QUEL AVENIR POUR LA MEDECINE DU TRAVAIL ?

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C’est la question, certes provocante, que je me suis récemment posée lorsque, interloqué, j’ai entendu les témoignages convergents de certains gestionnaires des ressources humaines, relatant la quasi-démission, selon eux, de cette profession face, notamment, aux demandes des agents en matière de reclassement pour inaptitude physique.

Laconiques et lapidaires dans leurs courriers, certains médecins du travail se borneraient à reprendre mot pour mot les souhaits de reclassement des agents, quelque puisse être le caractère légitime et compréhensible de ces derniers - là n’est pas le débat -, sans faire référence à un quelconque problème de santé et sans aucune motivation.

Ces témoignages sont l’occasion de revenir sur les missions du médecin du travail qui figurent, dans la fonction publique hospitalière¹, aux articles R. 242-1 à R. 242-24 du code du travail, dans sa partie réglementaire, et qui détaillent les modalités d’organisation et de fonctionnement du service de médecine du travail dans un établissement de santé.

A lire la liste des attributions du médecin du travail figurant à l’article R. 242-11, il apparaît clairement que le législateur a souhaité faire de ce dernier un acteur central de la prévention par la mission de conseil qu’il remplit auprès du chef d’établissement, des personnels et de leur représentant.

Pour mémoire, ses champs de compétence sont les suivants : 1° l’amélioration des conditions de vie et de travail dans l’établissement, 2° l’hygiène générale de l’établissement, en particulier l’hygiène alimentaire et des installations sanitaires, 3° la protection des agents contre l’ensemble des nuisances et notamment contre les risques d’accidents du travail, d’utilisation de produits dangereux ou d’exposition à ces produits, 4° les aménagements relatifs aux postes de travail, notamment en ce qui concerne le travail de nuit et le travail par équipes, 5° l’éducation sanitaire du personnel en rapport avec l’activité professionnelle, 6° les nouvelles constructions ou les aménagements de locaux anciens, les modifications de l’organisation technique du travail du personnel.

Il faut être conscient du rôle de sentinelle, de veille, de conseil du médecin du travail vis-à-vis de l’employeur public comme du personnel et de ses représentants. Par la nature et la diversité de leurs activités, les établissements de santé sont exposés à des risques spécifiques qui doivent attirer l’attention du médecin du travail.

Quelques exemples vécus ou entendus par votre serviteur peuvent, à ce titre, être évoqués : la violence stupide des compagnons des parturientes musulmanes à l’égard du personnel médical et soignant, le harcèlement moral dans un contexte professionnel favorable à ce genre de dérives², l’alcoolisme dans les filières techniques, la maltraitance dans les services à l’égard des personnes vulnérables, la présence d’amiante dans des locaux parfois vétustes, etc.

Le médecin du travail tient toute sa place au sein des établissements de santé et ne doit être ni le porte-plume des agents ou des syndicats ni l’acolyte du directeur d’établissement, ce qui pose la question de son indépendance. On touche ici à l’ambivalence de la position du médecin du travail qui se doit être bien maîtrisée.

Deux garanties fondent, à mon sens, son indépendance : le code du travail et le code de déontologie.

Son indépendance est en effet consacrée, en quelque sorte, par le code du travail, à travers sa compétence professionnelle, son mode de recrutement, sa capacité à soulever des questions, même celles qui fâchent, à identifier les problèmes et à en prendre la juste mesure, et bien entendu et surtout à proposer des solutions.

On oublie parfois que le médecin du travail est avant tout un médecin, donc une profession soumise à un code de déontologie, comme tous ses confrères, à un Ordre des médecins, et ce sont ces règles qui guident son comportement, ses décisions et ses jugements.

A travers la période d’affiliation des établissements de santé à un service de santé au travail, le médecin du travail doit, pour être efficace, agir dans la durée et apparaître comme un « préventeur », comme une institution de prévention des risques professionnels (IPRP), préalable utile et nécessaire avant le recours à des tiers tels que l’inspecteur du travail et le comité d’hygiène, de la sécurité et des conditions de travail (CHSCT).

Il n’en demeure pas moins, pour autant, que la réalité est parfois tout autre.

Le Conseil économique et social (CES) nous l’a récemment rappelé à travers son avis du 27 février 2008 portant sur l’avenir de la médecine du travail, et dans lequel il pose clairement la question de la capacité de ce dispositif original à répondre aux enjeux de la santé au travail, interrogation renforcée par l’extension des formes atypiques d’emploi et le vieillissement de la population active, cependant que le corps des médecins spécialistes du travail affronte une crise démographique profonde.

Le CES préconise plusieurs actions pour une nouvelle organisation de la santé au travail axée sur le service de la prévention et de la qualité des parcours professionnels. Ses préconisations tiennent en plusieurs points : 1° fixer dans la loi les missions des services de santé au travail, 2° renforcer l’efficacité de l’action du médecin du travail, 3° mettre en adéquation le financement et la gouvernance avec les missions, 4° créer un véritable réseau de la santé au travail, 5° maîtriser la contrainte démographique.

Le 4° attire l’attention dans la mesure où le Conseil propose des liens entre la médecine de ville, la médecine du travail et la médecine hospitalière, dans le respect du secret médical et dans l’intérêt du suivi de la santé des salariés et de la prévention des risques. Selon le Conseil, une réflexion pourrait être engagée en ce sens

« quant aux moyens de favoriser les échanges entre les deux volets de la médecine, en les formalisant. Un volet spécifique « expositions et risques professionnels » du Dossier médical personnel (DMP) pourrait être mis en place. Lui seul serait accessible à l’ensemble des médecins du travail tout au long du parcours professionnel et pourrait être diffusé aux autres médecins. Son unique objet serait d’assurer la traçabilité des risques professionnels et des expositions et de permettre des échanges sur les conditions d’emploi et de travail des salariés dans un souci de cohérence du suivi. »

Le Conseil suggère une réunion exceptionnelle de la conférence tripartite sur les conditions de travail, les modifications législatives et réglementaires indispensables, l’inscription d’objectifs dans la négociation de la convention d’objectifs et de gestion de la CNAMTS et les évolutions concernant le financement et la gouvernance au cours de l’année 2009.

Reste à savoir si cet avis sera suivi d’effets, dans un contexte où la médecine du travail fait débat, au même titre qu’un risque psychosocial dont l’Institut national de recherche et de sécurité pour la prévention des accidents de travail et des maladies professionnelles s’est récemment fait l’écho : le stress au travail.

1. dont il faut rappeler que la mise en place au sein de la FPH remonte aux années 1960 [↩]
2. on se reportera à un précédent billet sur la question [↩]

NOTE2BIB, ILLUSION DEMOCRATIQUE OU NOUVEAU TEMOIGNAGE DE DEMOCRATIE SANITAIRE ?

Dans sa kyrielle d’idées novatrices, le rapport ATTALI, encore lui, proposait la possibilité pour les patients d’évaluer leurs praticiens, idée qui a été concrétisée par l’apparition du site « Note2bib » (prononcez notetoubib) qui a officiellement pour objet de faire partager l’expérience, vécue par les patients, des professionnels de santé, « en toute sincérité et sans règlement de compte. Chaque professionnel a également un droit de réponse aux commentaires qui lui sont adressés. »

Dans le respect apparent du principe du contradictoire, ce site prend soin de préciser que les commentaires sont modérés et que toutes les remarques portant sur la compétence professionnelle des praticiens seront effacés, autant de garde-fous permettant de se prémunir contre des dérives potentielles. Pour autant, grâce à ce principe d’appel à témoignages et dans un contexte toujours plus consumériste de la médecine, on imagine sans peine la formidable ampleur que peut prendre ce site, qui sauf erreur ou omission relève du droit mauricien, ce qui le protège des déboires judiciaires de son homologue feu « Note2be » portant, lui, sur la notation des professeurs par leurs élèves.

Un ami me faisait remarquer que la révolution numérique était en marche et que les citoyens avaient le choix entre prendre le wagon ou rester à quai. Ce site obligera peut-être à terme les médecins, libéraux au premier chef, à s’interroger sur leur pratique professionnelle davantage qu’ils ne le font actuellement.

C’est justement d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP), non plus par des professionnels mais par des profanes, qu’il est question ici lorsque des sites de ce genre apparaissent. Rappelons pour mémoire que le code de la santé publique a inscrit, depuis la loi du 4 mars 2002, la formation médicale continue (FMC) au rang des principes fondamentaux participant, au même titre que le devoir d’information médicale ou le respect du consentement, à la qualité des soins offerts au patient. La FMC constitue désormais « une obligation pour tout médecin »¹.

La loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie a introduit de nouveaux dispositifs d’évaluation individuelle ou collective des professionnels exerçant en établissement de santé. En quoi consiste cette EPP ? Il s’agit d’une analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations et selon une méthode élaborée et validée par la Haute Autorité de Santé (HAS) qui habilite les médecins ou professionnels chargés d’organiser ou de réaliser les actions d’EPP².

A compter du 1^er juillet 2005, elle s’applique obligatoirement à tous médecins quelque soit leur mode d’exercice. Adaptée à chaque mode d’exercice, l’EPP associe le Conseil national de l’ordre des médecins, l’URML, les commissions médicales d’établissement (pour les établissements publics de santé) et les conférences médicales d’établissement (pour les établissements de santé privés).

Avec des sites tels que « Note2bib », il n’y a rien de tel puisque l’objectif est justement de déposséder les autorités évaluatrices compétentes des professionnels de santé au profit des patients qui, certes, ne disposent a priori pas des compétences professionnelles pour juger du travail de tel ou tel praticien, mais qui peuvent juger selon d’autres critères, à la fois objectifs (accueil, accessibilité, ponctualité, voire même dépassements d’honoraires, etc.) et plus subjectifs (dialogue, explication, implication, écoute, par exemple).

Sous prétexte que le patient n’aurait pas fait d’études de médecine, la faculté de dire et d’écrire ce qu’il pense à propos des médecins, généralistes ou spécialistes, qu’il a côtoyés, d’établir des témoignages, même rendus, si besoin est, anonymes, lui serait interdite. Il me semble que cette conception paternaliste appartient au passé.

Les esprits chagrins pourront toujours objecter, avec raison, que les patients mécontents peuvent saisir la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (C.R.U.Q.P.C), instance obligatoirement présente dans tout établissement de santé, public ou privé, pour se plaindre de telle ou telle pratique médicale.

Ils pourront toujours dénoncer tel ou tel comportement déviant devant le conseil départemental de l’ordre compétent dans la spécialité concernée.

Face aux dépassements d’honoraires abusifs de médecins en secteur II dit à honoraires libres, ils pourront même écrire à la caisse primaire d’assurance maladie territorialement compétente.

Les autorités, on le voit, ne manquent pas pour dénoncer et contribuer à assainir les pratiques médicales sujettes à caution.

Dans ces conditions, à quoi bon recourir à l’Internet pour exposer aux yeux du grand public les témoignages portant sur le retard de prise en charge d’un médecin généraliste, sur les remarques désobligeantes d’un gastro-entérologue, sur l’absence de communication d’une dermatologue, sur l’incompétence prétendue ou avérée d’une ophtalmologiste, sur l’abus de prescription d’un chirurgien-dentiste, sur le certificat de complaisance dressé par un kinésithérapeute ou sur le dépassement d’honoraires en consultation pré-anesthésique. On pourrait multiplier les exemples à l’envi.

S’il est correctement encadré, ce genre d’initiatives peut servir de fondement à une démocratie sanitaire, non plus formelle mais réelle.

L’outil n’en est qu’à ses balbutiements mais les médecins doivent comprendre que, à l’instar de la mondialisation des échanges, et notamment de l’information, c’est à un changement d’ère qu’on assiste et que, au lieu de chercher à lutter contre ce mouvement inexorable, il serait sans doute préférable et plus réaliste de l’épouser pour pouvoir l’influencer.

Rien n’interdit d’imaginer qu’un jour les avocats, les experts-comptables, les notaires, etc. puissent être, à leur tour, « évalués », jugés par les quidams, les citadelles - même, et surtout libérales - tombant les unes après les autres, toujours dans le respect du secret professionnel, bien entendu.

Alors, renouveau ou illusion, il est sans doute encore trop tôt pour le dire.

1. article L. 4133-1 alinéa 1 du code de la santé publique [↩]
2. art. R. 161-73 du code de la sécurité sociale [↩]

EN MATIERE DE RECOUVREMENTS, LES CAISSES ONT (PRESQUE TOUJOURS) RAISON

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S’il est une question sensible et largement rebattue, c’est bien celle du “trou” de la Sécurité sociale qui a vu ces dernières années se développer une sémantique belliqueuse au sujet des fraudes à l’assurance sociale. Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour l’année 2006 avait, à ce titre, introduit dans le titre premier du Livre 1er du code de la sécurité sociale un chapitre IVter intitulé “contrôle et lutte contre la fraude”¹. C’est à cette occasion que fut créée à la Caisse nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) une direction du contrôle-contentieux et de la répression des fraudes.

Sans qu’il soit besoin de rentrer dans des détails techniques, on peut dire qu’en matière de fraudes, deux acteurs sont principalement concernés :  les assurés sociaux et les professionnels de santé. Nous nous intéresserons à ceux-ci plutôt qu’à ceux-là.

La procédure de contrôle d’activité des professionnels de santé revêt un caractère bien singulier en ce que, dans un contexte de déficit chronique de la Sécurité sociale, le législateur - tout comme le juge administratif et judiciaire - a semblé faire prévaloir les droits du contrôleur sur ceux du contrôlé.

Toute procédure doit obéir à des principes de base tels que la nécessité d’une base légale, le respect des droits de la défense de la personne contrôlée, le droit à l’oubli par la prescription extinctive, une sanction en cas de violation de la procédure, toutes garanties à défaut desquelles la violation de la forme (par les contrôleurs) répondrait à la violation du fond (par les contrôlés).

La procédure de contrôle d’activité prévue à l’article L. 315-1 et suivants du code de la sécurité sociale répond-elle à toutes ces conditions ? Ce n’est pas tout à fait certain.

Les praticiens libéraux se trouvent au demeurant facilement désarmés face à ce qu’ils considèrent comme étant une sorte de contrôle fiscal, aucune formation, continue ou initiale, des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, kinésithérapeutes, etc. ne mettant l’accent sur les règles gouvernant l’exercice de leur profession, ce qui est fort dommageable pour celles et ceux qui sont demandeurs d’informations.

L’analyse d’activité des médecins peut constituer le point de départ d’une impressionnante variété d’actions, indépendantes les unes des autres et cumulables : remboursement de l’indu à la caisse primaire d’assurance maladie², prononcé d’une sanction disciplinaire par la section des assurances sociales, procédure disciplinaire devant les instances du conseil de l’Ordre concerné ou devant les instances conventionnelles³, voire constatation d’infraction pénale avec application de la pénalité financière instituée en 2004⁴.

Le contrôle se veut aussi large que possible dans son champ d’application, aux termes de l’article L. 315-1, II : « […] Le service du contrôle médical constate les abus en matière de soins, de prescription d’arrêt de travail et d’application de la tarification des actes et autres prestations. » Font ainsi notamment partie du contrôle l’intérêt thérapeutique des soins, leur pertinence, les actes soumis à entente préalable. Au moins quinze jours avant le début du contrôle, le praticien contrôleur avise par courrier le praticien contrôlé.

Le contrôle s’opère ensuite selon les dispositions de l’article R. 315-1-1 et suivants du code de la sécurité sociale, qui dispose :

” Lorsque le service du contrôle médical procède à l’analyse de l’activité d’un professionnel de santé en application du IV de l’article L. 315-1, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l’ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité.

Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux ayant fait l’objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l’analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients après en voir informé le professionnel.”

L’article R. 315-1-2 du même code poursuit en ces termes :

“A l’issue de cette analyse, le service du contrôle médical informe le professionnel concerné de ses conclusions. Lorsque le service du contrôle médical constate le non-respect de règles législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la caisse. La caisse notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre, par lettre recommandée avec demande d’avis de réception. Dans le délai d’un mois qui suit la notification des griefs, l’intéressé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical.”

A l’article L. 315-1 IV, on peut lire notamment ” La procédure d’analyse de l’activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret. “ C’est précisément le décret n° 2007-146 du 1er février 2007 qui y a pourvu. Ce texte introduit trois articles sur le déroulement de la procédure qui se présente de la manière suivante.

Préalablement à l’entretien au cours duquel le praticien contrôlé est entendu sur ses griefs, le service du contrôle médical communique à ce dernier l’ensemble des éléments nécessaires à la préparation de cet entretien, comportant notamment la liste des faits reprochés au professionnel et l’identité des patients concernés. Premier hic : le décret ne nous dit pas de combien de jours dispose le praticien. Passons.

Cet entretien fait l’objet d’un compte-rendu qui est adressé, par lettre recommandée avec demande d’avis de réception, au professionnel de santé dans un délai de quinze jours. A compter de sa réception, le professionnel de santé dispose d’un délai de quinze jours pour renvoyer ce compte-rendu signé, accompagné d’éventuelles réserves. A défaut, il est réputé approuvé.  

Lors de l’entretien, le professionnel de santé contrôlé peut se faire assister par un membre de sa profession. A l’expiration d’un délai de quinze jours ou, à défaut, à l’expiration du délai d’un mois suivant la notification des griefs, la caisse informe dans un délai de trois mois le professionnel de santé des suites qu’elle envisage de donner auxdits griefs. A défaut, la caisse est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé contrôlé.

Second hic : vainement chercherait-on dans le code une sanction en cas d’inobservation de cette procédure, le non-respect des dispositions du code de la sécurité sociale par les agents de l’Etat ne connaissant, lui, aucune sanction…

1. loi n° 2005-1579 du 19 décembre 2005, art. 92, I. [↩]
2. action en recouvrement prévue à l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale [↩]
3. art. L. 145-1 du code de la sécurité sociale [↩]
4. art. L. 114-13 du code de la sécurité sociale : 5.000 euros d’amende encourue. Dans les situations les plus graves, une incrimination supérieure est même envisagée par application du droit pénal général. Des poursuites pour escroquerie sont possibles dans des cas bien précis. [↩]

PROTECTION SOCIALE COMPLEMENTAIRE DES FONCTIONNAIRES HOSPITALIERS OU LE DECRET QUI SE FAIT ATTENDRE

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Combien de fois a-t-on lu sous la plume d’éminents auteurs que les lois votées, renvoyant à des décrets d’application non publiés dans un délai raisonnable, étaient sources de désordre normatif ?¹ Combien de fois a-t-on constaté que ces mêmes décrets d’application, renvoyant pour plus de précisions à des arrêtés, restaient lettre morte, faute de publication des arrêtés en question ? Le diagnostic ne date pas d’hier, mais le mal ne cesse de progresser.

Constitue une illustration probante de ce phénomène maintes fois dénoncé le renvoi de la loi dite de modernisation de la fonction publique à la publication de trois décrets en Conseil d’Etat, un décret par fonction publique, concernant les conditions de participation de l’employeur public au financement de la protection sociale complémentaire des fonctionnaires.

Si le décret concernant la fonction publique d’Etat a été déclaré euro-compatible², reste toujours la publication des deux autres décrets dont la rédaction ne pourra être absolument identique, par comparaison au décret portant sur la fonction publique d’Etat. On se souvient ici que la publication de ces décrets devaient répondre à une impérieuse nécessité pour l’Etat français de soumettre les participations publiques aux règles du marché commun.

Rappelons succinctement pour mémoire que le décret crée un dispositif concernant les mutuelles, les institutions de prévoyance et les entreprises d’assurance qui prendront le nom « d’organismes de référence » une fois désignées, cette désignation passant par une mise en concurrence préalable respectant les obligations de transparence et de non-discrimination, à la suite de laquelle succèdera la signature d’une convention pour une durée offrant une certaine stabilité tarifaire aux agents adhérents, soit sept ans, qui peut d’ailleurs être prolongée d’une année maximum pour des motifs d’ intérêt général.

Cette convention devra être publiée³.

Les critères de sélection figurent à l’article 9 dudit décret. Il s’agit notamment du rapport entre la qualité des garanties et le tarif proposé, le degré effectif de solidarité entre les adhérents ou les souscripteurs, intergénérationnelle, familiale et en fonction de la rémunération, la maîtrise financière du dispositif, et bien d’autres encore.

Se posent alors des questions épineuses, telles que celle de savoir dans quelle mesure le dispositif existant pourra être étendu de manière identique aux collectivités territoriales et aux établissements publics de santé, quelle sera la qualification juridique des conventions en cause, sans évoquer les incertitudes demeurant sur le plan financier, domaine dans lequel l’Etat s’illustre remarquablement par sa pingrerie, sa participation financière inégalitaire⁴ et dérisoire⁵.

Quel degré de participation à attendre de l’Etat et des autres employeurs publics ?

Toutes ces questions ne seront pas résolues par les deux décrets encore en attente de publication. L’attente ne devrait d’ailleurs plus être très longue si l’on en juge par la circulaire du Premier ministre, M. François FILLON, diffusée à l’ensemble du gouvernement en date du 29 février dernier et publiée au Journal officiel le 7 mars suivant, circulaire dont on ne peut que saluer la lucidité en citant les termes suivants :

« Faire en sorte que la loi s’applique rapidement, efficacement et de façon conforme à son esprit est un impératif démocratique. Chaque disposition législative qui demeure inappliquée est une marque d’irrespect envers la représentation nationale et de négligence vis-à-vis de nos concitoyens.

Faire en sorte que la période qui sépare la publication de la loi de l’intervention des mesures réglementaires d’application soit la plus brève possible est facteur de sécurité juridique. Dans l’attente de la parution des textes réglementaires, déterminer quel est le droit applicable ne va pas sans incertitude, parce qu’il peut être délicat de faire le départ entre les dispositions de la loi nouvelle qui sont suffisamment précises pour être immédiatement applicables et celles qui ne pourront recevoir application qu’après l’intervention des mesures réglementaires qui leur sont nécessaires.

Faire en sorte que soient rapidement prises les mesures réglementaires nécessaires à l’application de la loi est une condition de la crédibilité politique des réformes engagées par le Gouvernement. Le vote de la loi n’est pas l’achèvement de la réforme. Pour traduire la réforme dans les faits, il faut investir dans sa présentation, sa mise en oeuvre, son suivi et son évaluation. Il faut, déjà, veiller à prendre rapidement les décrets d’application des lois. »

1. A. Outin-Adam et A.-M. Reita-Tran, Excès et dérives dans l’art de légiférer, D. 2006. Chron. 2919, G. Hispalis, Pourquoi tant de loi(s) ?, Pouvoirs 2005, n° 114, p. 101 ; A. Paynot (dir. F. Rouvillois), L’inflation normative : Etudes de la Fondation pour l’innovation politique, www.fondapol.org ; R. Piastra, Trop de lois en France…, D. 2006. Point de vue 1060 ; J.-M. Pontier, Pourquoi tant de normes ?, AJDA 2007. 769 ; J.-C. Zarka, À propos de l’inflation législative, D. 2005. Point de vue 660 [↩]
2. décret n° 2007-1373 du 19 septembre 2007 [↩]
3. par application de la jurisprudence Tropic Travaux Signalisation (CE, 16 juillet 2007, AJDA 2007. 1577, chron. F. Lenica et J. Boucher) [↩]
4. disparités importantes entre les différentes mutuelles de fonctionnaires [↩]
5. 90 millions d’euros pour 3 millions de fonctionnaires [↩]

ETUDE SUR LES OBLIGATIONS ET RESPONSABILITES DE L’ANESTHESISTE (PARTIE 2)

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III. LA SURVEILLANCE CONTINUE POST-INTERVENTIONNELLE

III.1- Les dispositions réglementaires

Quand commence la surveillance et quand s’arrête-t-elle ? Elle a pour objet de :

• contrôler les effets résiduels des médicaments anesthésiques et leur élimination

• faire face, en tenant compte de l’état du patient, aux complications éventuelles liées à l’intervention ou à l’anesthésie.

Cette surveillance commence en salle, dès la fin de l’intervention et de l’anesthésie. Elle ne s’interrompt pas pendant le transfert et elle se poursuit jusqu’au retour et au maintien de l’autonomie respiratoire du patient, de son équilibre circulatoire et de sa récupération neurologique.

Quel lieu pour la surveillance post-interventionnelle ? La surveillance qui suit le transfert du patient est mise en œuvre dans une salle de surveillance post-interventionnelle.

Sous réserve que les patients puissent bénéficier des conditions de surveillance ci-avant mentionnées, peuvent tenir lieu de salle de surveillance :

• la salle de travail située dans une unité d’obstétrique, en cas d’anesthésie générale ou loco-régionale pour des accouchements par voie basse,

• la salle où sont pratiquées des activités de sismographie.

Quel équipement pour la salle de surveillance post-interventionnelle ? Elle est dotée de dispositifs médicaux permettant pour chaque poste installé :

• l’arrivée de fluides médicaux et l’aspiration par le vide,

• le contrôle continu du rythme cardiaque et l’affichage du tracé électrocardioscopique, par des appareils munis d’alarme, et le contrôle de la saturation du sang en oxygène,

• la surveillance périodique de la pression artérielle,

• les moyens nécessaires au retour à un équilibre thermique normal pour la patient.

Elle est en outre équipée :

• d’un dispositif d’alerte permettant de faire appel aux personnels nécessaires en cas de survenance de complications dans l’état d’un patient,

• d’un dispositif d’assistance ventilatoire, muni d’alarmes de surpression et de débranchement ainsi que d’arrêt de fonctionnement.

Les personnels exerçant dans cette salle peuvent accéder sans délai au matériel approprié permettant la défibrillation cardiaque des patients ainsi que l’appréciation du degré de leur éventuelle curarisation.

Où doit-elle être située ? Quels horaires d’ouverture ? Quelle capacité ? Elle est située à proximité d’un ou plusieurs sites où sont pratiquées les anesthésies et dont le regroupement est favorisé, notamment des secteurs opératoires et des secteurs où sont pratiqués les actes d’endoscopie ou de radiologie interventionnelle. Les horaires d’ouverture tiennent compte :

• du tableau de programmation des interventions

• et de l’activité de l’établissement au titre de l’accueil et du traitement des urgences.

Toute nouvelle salle de surveillance, y compris lorsqu’elle est créée à l’issue d’un regroupement d’autres salles existantes, doit comporter une capacité minimale de 4 postes.

Organisation et fonctionnement de la salle de surveillance post-interventionnelle Les patients admis en salle sont pris en charge par un ou plusieurs agents paramédicaux (ou sages-femmes) affectés exclusivement à cette salle pendant sa durée d’utilisation et dont le nombre est fonction du nombre de patients présents. Pendant toute sa durée d’utilisation, elle doit comporter en permanence au moins un infirmier ou une infirmière formé à ce type de surveillance, si possible infirmier ou infirmière anesthésiste.

Lorsque la salle dispose d’une capacité égale ou supérieure à 6 postes occupés, l’équipe paramédicale comporte au moins deux agents présents dont l’un est obligatoirement un infirmier ou une infirmière formé à ce type de surveillance, si possible, infirmier ou infirmière anesthésiste.

Placé sous la responsabilité d’un médecin anesthésiste, le personnel paramédical intervient sans délai. Ce médecin :

• décide du transfert du patient dans le secteur d’hospitalisation et des modalités dudit transfert,

• autorise, en accord avec le médecin ayant pratiqué l’intervention, la sortie du patient de l’établissement dans le cas d’une intervention effectuée dans une structure de soins alternative à l’hospitalisation pratiquant l’anesthésie ou la chirurgie ambulatoire.

Formalisation de l’activité Le protocole ainsi que l’intégralité des informations recueillies lors de l’intervention et lors de la surveillance sont transcrits dans un document classé au dossier médical du patient. Il en est de même des consignes données au personnel qui accueille le patient dans le secteur d’hospitalisation. Elles font également l’objet d’une transmission écrite.

Concernant les modalités d’utilisation et de contrôle des matériels et dispositifs médicaux assurant les fonctions et actes d’anesthésie, l’arrêté reste en attente de publication.

III.2- La jurisprudence relative à cette phase

Responsabilité civile

L’obligation de surveillance des suites de l’anesthésie pèse, tout d’abord, sur le médecin anesthésiste qui doit veiller sur le patient jusqu’à son parfait réveil. Celui-ci a l’obligation, non pas de demeurer en permanence au chevet du malade, mais d’intervenir dès que le sommeil anesthésique peut lui paraître anormal. Il commet une faute en se faisant simplement communiquer par téléphone le pouls et la tension d’un patient qui tarde à se réveiller.

Une faute de technique médicale a également été retenue :

• lorsque l’anesthésiste rédige son compte rendu en tournant le dos au patient, non encore réveillé, qui fait un accident respiratoire ;

• lorsqu’il laisse le patient, dans l’attente de son transfert dans une chambre, sans surveillance particulière en salle de réanimation ;

• lorsqu’il quitte le patient en phase de réveil sans s’être assuré que celui-ci était désormais sous la surveillance d’un personnel qualifié ;

• lorsqu’il ne prend pas de mesures accrues de surveillance alors que l’état du patient le nécessitait ;

• ou, encore, lorsqu’il autorise la sortie du patient de la clinique sans surveillance particulière, alors que son état apparaissait alarmant.

L’obligation de surveillance des suites de l’anesthésie pèse également sur le chirurgien qui a procédé à l’opération. Ce dernier est débiteur d’une obligation générale de surveillance et peut voir sa responsabilité engagée in solidum au côté de celle de l’anesthésiste.

Défaut de surveillance des suites de l’anesthésie Comme il a été précisé supra, afin de limiter les risques d’accidents durant le réveil anesthésique, les articles D. 6124-97 et suivants du CSP précisent les moyens matériels dont tous les établissements de santé doivent disposer pour permettre aux médecins de satisfaire à leurs obligations de surveillance. La clinique, qui ne mettrait pas à la disposition des médecins ces moyens, pourrait voir sa responsabilité engagée.

Responsabilité pénale

C’est au niveau de la surveillance continue que la jurisprudence, tant civile que pénale, est la plus fournie. C’est en effet à cette étape que les juridictions relèvent le plus d’erreurs, voire de fautes.

Devoir de surveillance Le médecin anesthésiste a le devoir d’exercer une surveillance constante de son malade, et ne peut l’abandonner qu’en le laissant sous la surveillance d’un personnel qualifié.¹

Une jurisprudence responsabilisant de plus en plus chacun des acteurs Lorsque l’équipe médicale est composée d’un chirurgien et d’un anesthésiste, la question s’est posée de savoir qui était tenu de surveiller le malade pendant et après l’opération. Initialement, les magistrats retenaient la responsabilité du chirurgien, même pour les accidents d’anesthésie car, selon eux, le chirurgien était le chef de l’équipe médicale.² Telle n’est cependant plus la position actuelle de la jurisprudence, et ce, depuis une affaire aux multiples rebondissements judiciaires.³

Les juges répressifs distinguent désormais ce qui relève de la technique propre à l’acte d’anesthésie de ce qui relève de l’acte opératoire et concluent, d’une part que « l’existence d’une faute relevée à l’encontre du médecin anesthésiste n’exclut pas nécessairement l’éventualité de celle du chirurgien auquel a été confié l’intervention »⁴ et, d’autre part, que « si la surveillance post-opératoire incombe au médecin-anesthésiste pour ce qui concerne sa spécialité, le chirurgien n’en demeure pas moins tenu, à cet égard, d’une obligation générale de prudence et de diligence » (c’est-à-dire de l’obligation de s’assurer que les actes de surveillance post-opératoire de l’anesthésiste ont bien été accomplis,⁵ en l’espèce le chirurgien ayant quitté la clinique sans s’assurer de la présence d’un anesthésiste qualifié pour assister au réveil de l’opéré a vu sa responsabilité pénale engagée).

Si la surveillance post-opératoire incombe au médecin anesthésiste pour ce qui concerne sa spécialité, le chirurgien n’en demeure pas moins tenu, à cet égard, d’une obligation générale de prudence et de diligence, notamment de s’assurer que le malade reste sous la surveillance d’une personne qualifiée.⁶

Hypothèse d’homicide involontaire par faute de négligence caractérisée Une enfant de 5 ans, hospitalisée de nuit en raison d’une ablation des amygdales et d’une paracentèse pour surveillance, et sous perfusion, restée plus de 16 heures depuis sa remontée dans la chambre, a été exposée à un risque d’une particulière gravité que le médecin anesthésiste de garde ne pouvait ignorer dès lors qu’il ne l’a pas examinée, alors que son état devenait critique. Cette faute lui a interdit de diagnostiquer et de traiter la complication post-opératoire d’origine non-chirurgicale et a entraîné la défaillance cardiorespiratoire à laquelle l’enfant a succombé.

L’existence d’une faute relevée à l’encontre du médecin anesthésiste pendant la période post-opératoire n’exclut pas nécessairement l’éventualité de celle du chirurgien auquel a été confiée l’intervention ; telle est l’hypothèse du chirurgien qui, ayant quitté la clinique en compagnie du médecin-anesthésiste, savait qu’il abandonnait le malade entre les mains d’une infirmière et non entre celles d’un médecin qualifié.⁷

Recours aux données actuelles de la science Dès lors que la victime a présenté, sinon au moment de son admission à l’hôpital, du moins dans les jours qui ont suivi, des symptômes, en présence desquels le médecin  anesthésiste et les deux médecins chirurgiens responsables auraient dû suspecter l’existence d’une tétraplégie et procéder à un examen radiologique du rachis cervical en entier, ces médecins se sont rendus coupables d’un manque de précaution au sens de l’art. 320 du code pénal ; en s’abstenant de procéder à cet examen, ils n’ont pas été suffisamment attentifs et n’ont pas utilisé les moyens d’investigation dont ils disposaient pour établir le diagnostic de la luxation.⁸

Fin prématurée à la mission de surveillance Commet une faute le médecin anesthésiste qui s’absente à deux reprises délibérément de la salle d’opération, mettant ainsi un terme à sa mission de surveillance d’une patiente opérée, bien que celle-ci soit en phase de réveil et que le suivi de l’anesthésie ait été particulièrement difficile, même s’il s’est absenté pour venir en aide à un brancardier victime d’un malaise dans la salle de stérilisation : s’agissant d’une clinique importante, d’autres membres du personnel soignant pouvaient lui porter secours; la présence du médecin aurait non seulement fourni les éléments de constatation clinique sur l’état de la patiente dans les instants qui ont précédé son décès, mais aussi et surtout ce médecin aurait pu prendre les mesures adaptées à son état : l’existence d’un lien de causalité entre la faute reprochée au médecin et le décès de la patiente est donc rapportée.⁹

Succession de dysfonctionnements et d’erreurs Le médecin  anesthésiste qui ne surveille pas suffisamment son patient dans la phase de réveil, ne donne pas de directives précises à l’infirmière lors du retour en chambre et laisse la clinique sans organisation spécifique pour faire face à l’accident qui a entraîné le décès du patient est  responsable pénalement d’homicide involontaire ; en effet, la cause probable de la mort de la victime, opérée en urgence, sous anesthésie générale, est une re-circulation de drogue conduisant à un arrêt cardio-respiratoire secondaire à une dépression respiratoire; or, le médecin a fait preuve d’imprudence en ordonnant trop tôt la remontée du patient dans sa chambre; par ailleurs, la durée de surveillance en salle post-interventionnelle a été manifestement insuffisante puisqu’elle ne couvrait pas le délai le plus fréquent de survenue des re-circulations des drogues anesthésiques; enfin, un défaut majeur d’organisation empêchait une réaction rapide pour faire face à un arrêt respiratoire.¹⁰

Hypothèse d’homicide involontaire Il résulte d’un arrêt attaqué et des pièces de procédure qu’une enfant est décédée à l’âge de cinq ans, le samedi 24 octobre 1998, vers 6 heures, dans la clinique où elle avait subi la veille une intervention chirurgicale ayant pour objet l’ablation des amygdales et une paracentèse; à l’issue de l’information ouverte sur les circonstances de ce décès, la médecin anesthésiste-réanimateur, d’astreinte à la clinique du vendredi 23 octobre, à 14 heures, au lundi suivant, a été renvoyée devant le tribunal correctionnel pour homicide involontaire ; pour la déclarer coupable de ce délit, l’arrêt énonce qu’en omettant, pendant la période de plus de seize heures, qui s’est écoulée entre le moment où elle a ordonné le transfert de l’enfant de la salle de réveil à sa chambre, le 23 octobre à 13 heures, et celui du décès, de rendre visite à la patiente et de procéder à l’examen clinique qu’imposaient, tant la mention de “petits problèmes d’hémostase à surveiller”, portée au dossier par le chirurgien, que l’état de somnolence persistant et les vomissements mentionnés par l’infirmière sur la feuille de surveillance postopératoire, la prévenue a commis une faute de négligence caractérisée exposant l’enfant à un risque d’une particulière gravité qu’elle ne pouvait ignorer.

Les juges ajoutent que cette faute, qui lui a interdit de diagnostiquer et de traiter la complication postopératoire d’origine non chirurgicale, qui a entraîné la défaillance cardio-respiratoire à laquelle l’enfant a succombé, présente un lien de causalité certain, quoique indirect avec le décès; en l’état de ces énonciations, procédant de son appréciation souveraine, d’où il résulte que la prévenue n’a pas accompli des diligences normales compte tenu de ses missions, de ses compétences et des moyens dont elle disposait, la cour d’appel a justifié sa décision.¹¹

Faute caractérisée consistant dans la sous-évaluation de la gravité de la situation du patient L’ anesthésiste qui, chargé de la surveillance post-interventionnelle et informé de vomissements noirâtres et de la présence de sang rouge dans la bouche d’une très jeune patiente opérée des amygdales, se contente de demander une analyse sanguine, une mise sous perfusion et renvoie à la visite du chirurgien, sans donner pour instruction aux infirmières de contrôler régulièrement la pression artérielle et la fréquence cardiaque de l’enfant, a commis une faute caractérisée dès lors que le chirurgien ayant ordonné une hémostase, la patiente est décédée d’arrêt cardiaque après injection du produit anesthésiant. En sa qualité d’anesthésiste expérimentée, la prévenue ne pouvait en effet ignorer qu’elle faisait courir à l’enfant un risque d’une particulière gravité et a concouru à la sous-évaluation de l’ampleur de l’hémorragie et au décès de la jeune patiente.¹²

1. TGI Bobigny, 7 juill. 1999: Gaz. Pal. 2000. 1. 612, note Bonneau [↩]
2. Cass. crim., 18 nov. 1976, n^o 75-91.803, Bull. crim., n^o 333, Rev. sc. crim. 1977, p. 336, obs. Levasseur G. [↩]
3. Arrêt de la CA Paris, 24 févr. 1984, JCP éd. G 1984, II, n^o 20303, note Dorsner-Dolivet A., censuré par Cass. crim., 10 mai 1984, n^o 83-91.174, D. 1985, p. 256, note Penneau J., Gaz. Pal. 1984, 2, jur., p. 710, note Chabas F., JCP éd. G. 1984, II, n^o 20303, note Dorsner-Dolivet A. ; non suivi par la CA de renvoi, Versailles, 4 mars 1985, Gaz. Pal. 1985, 1, p. 300, lequel arrêt a été cassé par Cass. ass. plén., 30 mai 1986, n^o 85-91.432, Bull. crim., n^o 184, D. 1987, jur. p. 109, note Penneau J., Gaz. Pal. 1986, jur., 2, p. 508, Rev. sc. crim. 1986, p. 851, obs. Levasseur G. [↩]
4. Cass. crim., 10 mai 1984, no 73-91.174. [↩]
5. Cass. ass. plén., 30 mai 1986, no 85-91.432. [↩]
6. Cass., ass. plén., 30 mai 1986: Bull. crim. N° 184; RSC 1986. 851, obs. Levasseur [↩]
7. Cass. crim. 10 mai 1984: Bull. crim. N° 167 ; D. 1985. 256, note Penneau; JCP 1984. II. 20303, note Dorsner-Dolivet ; RSC 1985. 79, obs. Levasseur; cassation de CA Paris, 24 févr. 1983: Gaz. Pal. 1983. 1. 297; JCP 1984. II. 20303, note Dorsner-Dolivet ; et, sur renvoi, CA Versailles, 4 mars 1985: Gaz. Pal. 1985. 1. 300. [↩]
8. CA Dijon, 18 janv. 1995: BICC 1995. 1251. [↩]
9. CA Rouen, 26 oct. 1995: BICC 1996. 420. [↩]
10. CA Rennes, 10 oct. 2000: JCP 2001. IV. 2654. [↩]
11. Cass. crim. 29 nov. 2005: JCP 2006. II. 10160, note Alt Maes; Gaz. Pal. 2006. 1. Somm. 2019, note Viriot-Barrial. [↩]
12. Cass. crim. 13 févr. 2007: Bull. crim. no 44 ; AJ pénal 2007. 180, obs. Roussel ; RSC 2007. 295, obs. Mayaud. [↩]