LA RESPONSABILITE DES ETABLISSEMENTS PUBLICS DE SANTE MENTALE DU FAIT DE LEURS PATIENTS ?

C’est une histoire d’assurances et de gros sous qui est à l’origine d’un arrêt peu orthodoxe, il faut le reconnaître.Après une première tentative de suicide en immobilisant un véhicule automobile sur un passage à niveau, Mme D. a été placée, à sa demande, dans l’établissement public de santé mentale des Flandres. Dans le cadre de cette hospitalisation, elle bénéficiait d’autorisations de sorties et de permissions pour les week-ends, afin de retrouver sa famille.

Un jour, après avoir participé à un atelier de détente musicale hors de l’établissement, et alors qu’elle devait en principe regagner celui-ci, elle a trouvé les clés de la voiture d’une autre patiente, stationnée dans la cour de l’établissement, a pu partir du centre hospitalier à bord de l’automobile avant de tenter dans la soirée de se suicider en immobilisant le véhicule sur une voie ferrée à Esquelbecq, provoquant un grave accident impliquant un train de marchandises.

La société CIC Assurances Serenis, assureur du véhicule volé à Mme B., a dû indemniser cette dernière ainsi que la SNCF des dommages causés à ses biens immobiliers et mobiliers. La société a alors demandé le remboursement des frais en cause à l’établissement de santé.

La Cour administrative d’appel de Douai a fait droit à la requête et a indiqué notamment :

« qu’eu égard à une précédente tentative de suicide qui avait motivé son hospitalisation, et bien que Mme D. bénéficiait d’un régime de placement libre et ne présentait pas de symptômes particuliers, en dépit de la nervosité constatée par son mari, dans les heures précédant sa nouvelle tentative, sa sortie étant prévue le 18 juillet 2001, il appartenait à l’établissement public de santé mentale des Flandres, s’il n’était pas tenu à une surveillance spéciale de la malade compte tenu de son régime d’hospitalisation et de son comportement, de s’assurer du retour de la patiente qui restait sous sa responsabilité lors des sorties qu’elle effectuait pour suivre dans le cadre du traitement des activités hors de l’établissement ; que l’établissement public de santé mentale des Flandres, ainsi qu’il résulte des procès-verbaux dressés par la gendarmerie après l’accident, n’a averti l’époux de Mme D. qu’à 19 heures, et n’a procédé à aucune diligence nécessaire pour avertir les services de la gendarmerie, qui n’ont été informés de l’accident que tard dans la nuit par la SNCF, afin que ceux-ci organisent des recherches à l’extérieur de l’établissement ; que cette carence doit être regardée comme constitutive d’une faute du service public hospitalier de nature à engager la responsabilité de l’établissement public de santé mentale des Flandres ».

(CAA Douai, 10 avril 2007, n° 06DA01158, AJDA 2007, p. 1727)

Voici donc un arrêt qui aura pour effet de rappeler aux directeurs d’établissements spécialisés leur responsabilité vis-à-vis de patients, fussent-ils en hospitalisation libre, même s’ils se trouvent à l’extérieur de l’établissement dans le cadre des sorties autorisées.

LES MUTUELLES DE FONCTIONNAIRES OU LA TECTONIQUE DES PLAQUES

Voici une nouvelle qui réjouira sans doute les entreprises d’assurance qui désormais peuvent soumissionner, selon les règles du code des marchés publics - cela nous promet donc quelques contentieux, auprès notamment des établissements publics de santé pour être désignées organismes de référence au sens du tout nouveau décret n° 2007-1373 du 19 septembre 2007 relatif à la participation de l’Etat et de ses établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs personnels (JORF n° 219 du 21 septembre 2007 p. 15570 - texte n° 49).Tout a commencé avec les dispositions de l’article R. 523-2 du code de la mutualité (ancien), « l’Etat peut accorder aux mutuelles constituées entre les fonctionnaires, agents et employés de l’Etat et des établissements publics nationaux des subventions destinées notamment à développer leur action sociale et, dans les conditions fixées par arrêté du ministre chargé de la mutualité et du ministre chargé des finances, à participer à la couverture des risques sociaux assurée par ces mutuelles. »

Par arrêté du 19 septembre 1962, le ministre du travail et le ministre des finances et des affaires économiques ont défini les modalités de la participation de l’Etat à cette couverture (JORF, 3 oct. 1962, p. 9544).

Cet arrêté créait une distorsion de concurrence entre les entreprises d’assurance relevant du droit privé et les mutuelles de droit public au profit de ces dernières : ce fut là un avantage substantiel pour elles grâce aux subventions versées. Mais cette situation n’était pas destinée à perdurer dès lors que le droit communautaire de la concurrence s’en est mêlé, et ce au profit des consommateurs d’assurances, si l’on ose dire.

En effet, dans un arrêt en date du 26 septembre 2005, le Conseil d’Etat a enjoint à l’Etat d’abroger, dans un délai de six mois, les textes ci-avant exposés qui constituaient le fondement réglementaire au versement de subventions aux mutuelles, au motif que ces dispositions créent une rupture d’égalité de traitement entre les mutuelles exclusivement constituées d’agents de l’Etat et des établissements publics nationaux (CE, 26 sept. 2005, Mutuelle générale des services publics, n°262282).

Dans le même sens, la Commission européenne a adressé à l’Etat français, le 22 juillet 2005, une recommandation proposant l’adoption, pour le 1^er janvier 2006 au plus tard, de cinq mesures utiles concernant les aides d’Etat versées aux mutuelles, estimant que les mesures prises en faveur des mutuelles de fonctionnaires de l’Etat, telles que les subventions directes et la mise à disposition de personnels et de locaux, constituent des aides incompatibles avec le marché commun, susceptibles d’entraîner des distorsions de concurrence en réservant aux seules mutuelles de fonctionnaires le subventionnement d’activités de nature concurrentielle, à savoir les prestations de protection sociale complémentaire.

C’est dans ces circonstances que le ministre de la fonction publique a adressé, par voie de circulaire, des instructions à l’ensemble des ministres en fixant notamment un échéancier de mesures impératives. Le fondement réglementaire du versement des subventions directes disparaîtrait le 31 mars 2006 cependant que les subventions indirectes devraient, elles, avoir impérativement disparu le 31 décembre 2006 (circulaire FP/4 n°2116 du 30 mars 2006 relative à la régularisation des aides de l’Etat en faveur des mutuelles de fonctionnaires).

Il ressort de cette circulaire que, dans un souci de clarification des relations financières entre l’Etat et les mutuelles traditionnellement implantées dans ses services, deux mesures doivent être prises :

-                       d’une part, l’évaluation des aides aux mutuelles et la régularisation des mises à disposition ;

-                       d’autre part, l’amélioration de la transparence et du suivi de la gestion des prestations d’action sociale.

Le rapport préparatoire à la loi de modernisation de la fonction publique, établi par le sénateur Hugues PORTELLI, expose en page 47 (rapport Sénat n°113, 13 déc. 2006, commission des lois) :

« Toutefois, les irrégularités et les dérives auxquelles le recours à la mise à disposition donne lieu justifient la réforme proposée.

Au titre des irrégularités relevées par l’inspection générale des finances figure la mise à disposition d’agents auprès de personnalités et l’accueil d’agents extérieurs pour des emplois civils permanents.

Quant aux dérives, elles tiennent au nombre excessif d’agents mis gratuitement à disposition de certaines structures - associations et mutuelles notamment - sans que l’intérêt de l’Etat soit manifeste, à la durée très longue de certaines mises à dispositions, qui justifierait le recours au détachement, ou encore au manque de rigueur dans l’évaluation des agents, qui permet de douter de l’exploitation pertinente des compétences qu’ils ont acquises à leur retour dans leur administration d’origine. »

Par voie de conséquence, le ministre de la Santé a diffusé à l’attention de l’ensemble de son administration une circulaire d’application afin que les chefs d’établissements fassent cesser les aides directes ou indirectes octroyées aux mutuelles, par l’établissement, au cours du premier semestre de l’année 2007, de conventions prévoyant la prise en charge par les mutuelles de l’ensemble des facilités accordées (circulaire n°DHOS/P1/2007/70 du 19 févr. 2007 relative à la régularisation des relations entre les établissements publics de santé et les mutuelles de leurs agents).

Il importe de préciser, pour information, que la loi n°2007-148 du 2 février 2007 a introduit un article 22bis à la loi n°83-634 du 13 juillet 1983 qui dispose :

« I. - Les personnes publiques mentionnées à l’article 2 peuvent contribuer au financement des garanties de protection sociale complémentaire auxquelles les agents qu’elles emploient souscrivent.

II. - La participation des personnes publiques est réservée aux contrats ou règlements garantissant la mise en oeuvre de dispositifs de solidarité entre les bénéficiaires, actifs et retraités.

III. - Les modalités d’application du présent article sont fixées par décrets en Conseil d’Etat. »

Le statut général prévoit donc une faculté, et non une obligation, pour l’employeur public de participer financièrement aux garanties de protection sociale complémentaire auxquelles les agents qu’il emploie souscrivent.

C’est le décret du 19 septembre 2007 qui a pourvu partiellement aux modalités de cet article, renvoi étant fait à des arrêtés ultérieurs non encore publiés. En attendant, les services des ressources humaines des établissements de santé ont donc du pain sur la planche pour se mettre en conformité avec ces dispositions réglementaires qui organisent, au final, la lente mais inexorable privatisation de la fonction publique.

HOPITAUX : LE COMPTE N’Y EST PAS

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Report des charges sur l’exercice suivant, sous-estimation des charges par le jeu des créances irrécouvrables, surestimation des produits à recevoir, occultation des excédents par divers artifices tels que la constitution de réserves ou l’imputation de charges à payer fictives, résultats comptables dépourvus de sens, sans parler d’une comptabilité analytique balbutiante¹ : le constat de la Cour des comptes, dans son rapport sur la loi de financement de la Sécurité sociale², s’avère toujours aussi inquiétant. Selon cette juridiction, la fiabilité des comptes des hôpitaux laisse à désirer.L’enquête, effectuée de 2004 à 2006, a porté sur les comptabilités de 69 hôpitaux (dont 11 CHU), représentant 34 % des charges hospitalières de l’exercice 2005. « De nombreuses irrégularités comptables aboutissent à occulter une partie des déficits ou, de manière moins fréquente, à dissimuler des excédents », expose la Cour des comptes à titre liminaire.

Doit-on, pour autant, considérer que le directeur d’établissement, en qualité d’ordonnateur chargé de l’exécution du budget, pratiquerait l’acrobatie budgétaire (ou l’illusionnisme, c’est selon), que le comptable³ chargé de vérifier la régularité des opérations et de tenir la comptabilité patrimoniale feindrait de ne rien voir, que le directeur financier, au garde-à-vous, s’exécuterait sans mot dire, et tout ceci avec la bénédiction du directeur de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation ?

Volontairement provocante, l’interrogation n’en est pas moins légitime en raison des considérables volumes financiers concernés⁴, dans le contexte de la certification des comptes de la Sécurité sociale, laquelle finance à plus de 90 %⁵ les budgets hospitaliers.

La préoccupation première des directeurs - on ne saurait les en blâmer - réside dans la recherche constante de l’équilibre budgétaire, au détriment parfois, il est vrai, du souci de sincérité et d’image fidèle des comptes.

Mue par la volonté d’instiller plus de souplesse dans le régime budgétaire des établissements de santé, l’ordonnance n° 2005-406 du 2 mai 2005 avait substitué à la lourdeur du budget un nouvel instrument de prévision financière : l’état prévisionnel des recettes et des dépenses (art. L. 6145-1 CSP), comprenant des crédits évaluatifs se substituant au budget limitatif.⁶

D’après la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins qui en attend une plus grande fiabilité des comptes des établissements publics de santé, « l’apport de l’EPRD, eu égard au principe de sincérité des comptes, est de ne plus permettre au gestionnaire de se retrancher derrière la contrainte technique que constituaient les crédits autorisés pour ne pas afficher dans ses comptes la réalité des charges imputables à l’exercice budgétaire. »

Il faut savoir, par ailleurs, qu’une confusion était entretenue jusqu’en 2006 entre deux séries d’états financiers distincts : le compte administratif de l’ordonnateur, présenté au conseil d’administration, dont l’objet était de retracer l’exécution budgétaire, d’une part, et le compte de gestion, du comptable public, qui retraçait la comptabilité patrimoniale. L’arrêté interministériel du 19 octobre 2006 relatif au compte financier des établissements publics de santé a mis fin à cette confusion en posant le principe d’un compte financier unique, se substituant aux deux comptes précités. Autrement dit, à compter de l’exercice 2006, ce compte doit comprendre d’une part les états financiers de la comptabilité générale (bilan et compte de résultat) et d’autre part l’état budgétaire retraçant les crédits ouverts et les dépenses effectuées.

Il reste malheureusement que l’arrêté ne va pas jusqu’au bout de sa logique. Il aurait fallu en effet que ce compte unique fût signé conjointement par l’ordonnateur et le comptable, les responsabilités demeurant, au final, éclatées entre les deux entités.

La Cour, à ce propos, insiste particulièrement sur le rôle déterminant de l’ordonnateur en ce que :

« le système des droits constatés exige que soient connues du comptable toutes les charges pour lesquelles le service fait a été constaté mais dont les factures ne sont pas parvenues au service gestionnaire avant la clôture ou bien lui sont parvenues mais n’ont pas été payées avant ce même terme. Ces opérations constituer des charges à payer qui devront être enregistrées comme telles en dettes non financières de l’établissement. »

Pour cette raison, « l’amélioration de la qualité comptable dépend aussi de l’ordonnateur et de ses délégués. L’exacte évaluation des charges est conditionnée par la qualité des informations et des pièces justificatives en provenance des ordonnateurs. »

Le juge suprême des comptes formule in fine deux recommandations dont on ne peut que se faire l’écho :

-        1/ Evaluer dès 2008 les effets de la réforme budgétaire de 2006 créant l’EPRD sur les pratiques comptables et la sincérité des comptes hospitaliers.

-        2/ Etablir des référentiels nationaux représentatifs pour les coûts des différentes activités de l’hôpital afin d’inciter les EPS à développer leurs comptabilités analytiques. »

Dans le contexte très difficile du remboursement de la dette publique de l’Etat français, ce débat prend, dans la mesure qui lui incombe, une dimension particulière.

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1. Ce qui est extrêmement surprenant lorsqu’on sait que la comptabilité analytique, dont la vocation est de devenir un outil essentiel de la gestion et du pilotage des établissements, aussi bien au plan général que pour chaque pôle d’activité, est depuis 1983 une obligation des établissements assurant le service public hospitalier. [↩]
2. Cf. Rapport de la Cour des comptes, 2^ème partie (gestion des risques), chapitre IV (la fiabilité des comptes des hôpitaux), p. 95 à 117, sept. 2007. [↩]
3. Le comptable relève, non d’une direction du ministère de la Santé mais de la Direction générale de la comptabilité publique. [↩]
4. 59 milliards d’euros de charges et de produits et un bilan de 44 milliards d’euros en 2005. [↩]
5. 91,4 % en 2003 (Comptes nationaux de la santé 2004). [↩]
6. Art. R. 6145-11 CSP issu du décret n° 2005-1274 du 30 novembre 2005. [↩]

UNE « MISE AU POINT » NE CONSTITUE PAS UNE SANCTION DISCIPLINAIRE

Que l’on se rassure, la liberté syndicale est bien protégée par le juge administratif, quoi qu’en pensent quelques syndicalistes susceptibles.Illustration en a été récemment donnée par un jugement du Tribunal administratif de Besançon qui a considéré en substance qu’une note rappelant un délégué syndical aux obligations du service pouvait figurer à son dossier administratif individuel et ne constituait en aucune manière une sanction disciplinaire.

Qu’on en juge à la lecture de l’intégralité du jugement :

« Considérant qu’il ressort des pièces du dossier que le centre hospitalier du Val-de-Saône a notifié à Mme Françoise Terrade, kinésithérapeute, les 10 janvier et 13 mars 2006, deux fiches dénommées « appréciation du niveau de compétence », distinctes de sa notation mais destinées à porter une appréciation sur sa manière de servir et lui assignant des objectifs à atteindre pour l’année 2006 ; que parmi les éléments d’appréciation mentionnés sur ces fiches, l’administration a fait grief à l’intéressée d’utiliser une partie de ses heures de service pour l’exercice de son activité syndicale ; que Mme Terrade demande l’annulation de ces deux pièces ;

Sur la qualification juridique des décisions attaquées :
Considérant que la circonstance que les agents de la fonction publique hospitalière, à l’exception des personnels de direction, ne soient pas soumis à la procédure de l’évaluation ne fait pas obstacle à ce que la direction d’un établissement hospitalier arrête périodiquement, à partir d’une appréciation du travail accompli, les objectifs de service assignés à ses agents ; que, par suite, Mme Terrade n’est pas fondée à soutenir que ces fiches constitueraient des éléments d’une procédure d’évaluation irrégulière ; que les documents rédigés à cette occasion, destinés à figurer au dossier, une fois communiqués à l’agent concerné, ne peuvent néanmoins contenir aucune des mentions prohibées par l’article 18 de la loi susvisée du 13 juillet 1983 et, au cas où ils contiendraient des éléments de portée disciplinaire, ne peuvent être adoptés qu’à l’issue de la procédure prévue en cette matière ;

Sur la légalité des décisions attaquées :
Considérant que le deuxième alinéa de l’article 18 de la loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires prescrit qu’il ne puisse être « fait état dans le dossier d’un fonctionnaire, de même que dans tout document administratif, des opinions ou des activités politiques, syndicales, religieuses ou philosophiques de l’intéressé » ; que la même loi dispose dans son article 8 que « le droit syndical est garanti aux fonctionnaires » ; qu’à l’effet de faciliter l’exercice de ce droit, le décret n° 86-660 du 19 mars 1986 prévoit des possibilités d’autorisations spéciales d’absence et de décharges d’activités de service au bénéfice des fonctionnaires investis d’un mandat syndical ;

Considérant qu’il ressort des fiches litigieuses que la direction du centre hospitalier a demandé à Mme Terrade de cesser d’utiliser une partie de son temps de service à l’exercice de son activité syndicale pour les besoins de laquelle elle bénéficie de décharges de service en qualité d’élue au comité technique paritaire ; que cette mise au point, ne constitue pas une sanction disciplinaire ; que cette injonction ne comporte en elle-même aucune appréciation sur la manière dont l’intéressée exerce ses activités syndicales ; que, par suite, Mme Terrade n’est pas fondée à demander l’annulation des documents attaqués ; »

(TA Besançon, 29 mai 2007, n° 0601236, concl. Sophie Tissot-Grossrieder p. 232 AJFP 2007)

Le Tribunal administratif, suivant les conclusions de son commissaire du gouvernement, a rejeté la requête de la demanderesse.

Ce jugement nous donne l’occasion de faire justement une petite mise au point sur le contenu du dossier administratif individuel de l’agent. Quel est le contenu légal de ce dossier ?

Doivent y figurer :

-        les éléments intéressant la situation administrative des agents et essentiels au suivi de leur carrière : diplômes, documents d’état-civil, arrêtés de nomination, notifications d’avancement, etc.

-        les éléments destinés à rendre compte de la manière de servir de l’agent dans les différents postes où il a exercé ses fonctions : notation, procédures disciplinaires, sanctions.

Ne peuvent en revanche y figurer :

-        les mentions d’opinions ou d’activités politiques, syndicales, religieuses ou philosophiques ;

-        la sanction « effacée » au bout d’un certain temps à condition qu’aucune autre sanction ne soit intervenue pendant cette période ;

-        la sanction amnistiée. L’administration doit dès lors faire disparaître de tout document toute mention d’une sanction amnistiée, même si le juge administratif considère que seule la mention de la sanction ou de la condamnation doit disparaître et qu’il est possible de laisser subsister la mention des faits ;

-        les documents couverts par le secret médical.

LE DECRET N°2007-1344 OU LA SECURITE DES ETABLISSEMENTS EN CAS DE DEFAILLANCE ELECTRIQUE

Pris pour l’application de l’article 7 de la loi du 13 août 2004 relative à la modernisation de la sécurité civile, un décret du 12 septembre 2007 détermine les catégories d’installations et d’établissements concernées par l’obligation de sécurité des personnes prises en charge en cas de défaillance du réseau d’énergie ainsi que les modalités et les délais de leur mise en place.L’article 7 de la loi n° 2004-811 du 13 août 2004 relative à la modernisation de la sécurité civile impose aux établissements de santé et médico-sociaux hébergeant des personnes fragiles de prendre les dispositions nécessaires à la sécurité des patients en cas de défaillance du réseau électrique.

Qu’en était-il, jusqu’à présent, en matière de continuité de l’alimentation électrique pour l’hébergement des personnes fragiles ? Rien : le vide juridique. Ces établissements étaient tenus à la seule obligation d’une alimentation autonome pour les installations permettant les opérations de secours (qui est prévue dans les règlements de sécurité incendie), les hôpitaux devant disposer de groupes électrogènes afin de garantir la continuité des soins, notamment dans les blocs opératoires.

Quant aux maisons de retraite, elles ne font pas partie des services prioritaires pour l’alimentation électrique.[1] Or, ces établissements, comme tous les autres, étaient de fait soumis à des coupures de courant en cas d’excès de consommation d’électricité par rapport à la production nationale qui pourraient entraîner de graves conséquences sur l’état des personnes prises en charge.

Cette disposition législative a donc prévu deux modalités possibles pour garantir la sécurité de ces établissements en cas de panne d’électricité, en fonction de la nature et de la taille de l’établissement :

Ø      une alimentation électrique autonome, soit dans tout le bâtiment (pour les hôpitaux par exemple), soit dans quelques zones dans lesquelles les occupants pourront être regroupés en cas de panne ;

Ø      une prise des mesures alternatives pour garantir la sécurité des personnes hébergées (par exemple, en assurant des conditions minimales d’éclairage et de chauffage, ou bien encore, par des aérations naturelles en cas de fortes chaleurs).

Le décret n° 2007-1344 du 12 septembre 2007 précise en ce sens ces modalités pour les établissements régis par le code de l’action sociale et des familles (CASF) et par le code de la santé publique (CSP), sans toutefois rentrer dans le détail des mesures à prendre. Les établissements concernés doivent :

-        soit s’assurer de la disponibilité de moyens d’alimentation autonomes en énergie pour les installations utilisées afin de garantir la sécurité des personnes hébergées pendant quarante-huit heures au moins,

-        soit prévoir les mesures permettant d’assurer, par eux-mêmes, la sécurité des personnes hébergées en cas de défaillance du réseau d’énergie.

Ces mesures doivent être prévues par le représentant légal de l’établissement ou le chef d’établissement[2]. Le décret précise par ailleurs les catégories d’établissements concernées, à savoir les établissements médico-sociaux[3] mentionnés à l’article L. 312-1 du CASF, et les établissements de santé, autrement dit ceux pratiquant à titre permanent un hébergement collectif et ceux assurant une activité de soins de courte durée en MCO[4] qui doivent répondre aux deux séries d’obligations précédemment indiquées. Les délais de mise en conformité sont de 2 ans pour les établissements régis par le CASF et de 5 ans pour ceux réglementés au titre du CSP.

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[1] Ces services sont énumérés par l’arrêté ministériel du 5 juillet 1990 fixant les consignes générales de délestage sur les réseaux électriques

[2] Art. R. 313-32 CASF ; art. R. 6111-22 CSP.

[3] Art. R. 313-31 CASF.

[4] Médecine, chirurgie ou gynécologie-obstétrique.