Les profanes s’étonneront à la lecture de la question dont la réponse ne s’impose pas d’évidence en réalité. A cette interrogation, Robert HOLCMAN, en qualité de directeur d’hôpital, répond : « [...] les hôpitaux ne peuvent avoir qu’un seul patron. »1 Il s’agit bien évidemment, selon lui, du chef d’établissement, suivant l’adage « Qui est responsable décide ; qui décide est responsable. »
Pour qui connaît un tant soit peu l’institution hospitalière, il apparaît rapidement que le pouvoir de décision est dispersé entre plusieurs acteurs dont les intérêts ne convergent pas nécessairement. Ainsi le recrutement et le déroulement de carrière des chefs de service, comme des praticiens hospitaliers ne relèvent pas de la compétence du chef d’établissement avec lequel ils n’ont aucun lien de subordination hiérarchique.
On assiste donc, au sein d’une même institution, à deux pilotages parallèles et, en somme, à une dyarchie : le médecin chef de service d’un côté, le directeur d’établissement de l’autre. A l’un la gestion de la maladie, à l’autre la gestion des ressources, en substance.
Un article intéressant2 a mis en évidence ce bicéphalisme qui, en temps de crise, peut donner lieu à une opposition stérile entre le représentant du « pouvoir médical » ou soignant et le représentant du « pouvoir administratif » :
« Chaque service a ainsi formellement une double hiérarchie : à côté du médecin chef de service qui coordonne le travail des praticiens du service, le cadre infirmier de santé a autorité sur l’équipe paramédicale ; le premier, nommé directement par le ministre, peut considérer que c’est à lui seul qu’il rend des comptes, le second relève d’un coordonnateur général des soins qui, lui-même, dépend du directeur de l’hôpital. »
La mise en place des pôles et de leur responsable ainsi que des contrats y afférents au 1er janvier 2007, résultant de la nouvelle gouvernance hospitalière,3 n’a pas amélioré la lisibilité de la situation, loin s’en faut. Pour reprendre une image empruntée au rugby, le législateur, en ne procédant pas à une réforme de décloisonnement, n’a pas osé « mouiller le maillot », maintenant les services tels qu’ils existaient avant la mise en œuvre de la réforme. Chaque service correspond, faut-il le rappeler, à une discipline universitaire de la médecine.
Pour autant, et même dans un contexte de tension, directeur et président de la commission médicale d’établissement savent qu’ils doivent travailler ensemble. Hormis quelques exemples caricaturaux auxquels on assiste hélas dans certains établissements difficiles, dont la liste a d’ailleurs été dressée par le législateur à l’occasion de l’attribution de la fameuse prime de direction,4 la majorité des établissements fonctionne normalement.
A regarder la situation de plus près, on s’aperçoit en lisant certains témoignages et certains rapports,5 que l’hôpital, tel un archipel, se composent de plusieurs îlots (de résistance ?) : le pouvoir directorial, le pouvoir médical, le pouvoir soignant, le pouvoir syndical, spécialement dans la filière ouvrière et technique où le taux de syndicalisation se montre particulièrement significatif.
C’est cette dernière catégorie qui est la plus critiquée par M. HOLCMAN dans l’article précité. A l’en croire, chaque profession est mono tâche : un menuisier ne fait pas de peinture, un serrurier ne passe pas de tondeuse, etc. Autant d’activités qui peuvent faire l’objet d’une externalisation à moindre frais. L’auteur fustige le nombre pléthorique de ces effectifs, par comparaison avec les effectifs médicaux et soignants. Telle qu’issue du protocole d’accord du 19 octobre 2006, la réforme de la filière ouvrière et technique, surtout dans la catégorie C qui est de loin la plus nombreuse, apparaît au mieux comme une réformette, au pire comme un leurre dès lors qu’elle n’est pas de nature à enrayer le phénomène.
Dans son fameux discours6 prononcé à Nantes le 19 septembre dernier, le Président de la République s’est déclaré « favorable » à l’idée d’ouvrir à « tous les fonctionnaires la possibilité de quitter la fonction publique avec un pécule ». Il a également estimé que « le corps doit devenir progressivement l’exception. Dans la plupart des cas, c’est une gestion par métier qui doit prévaloir ».
Faut-il s’en inquiéter ou s’en féliciter ? Je laisse aux lecteurs le soin d’en juger.
Toujours est-il que, si ce projet devait aboutir, des marges de manœuvres budgétaires seraient dégagées au profit des directeurs d’établissement.
Si l’on s’achemine vers cette logique de souplesse de gestion des corps,7 autant y pénétrer de plain- pied. Une véritable délégation de gestion, expression dont il faut rappeler qu’elle ne recouvre aucune réalité juridique,8 permettrait de rapprocher la prise de décision de l’action et du terrain et alléger les circuits de décision, les pôles étant ainsi en mesure de gérer librement leurs moyens, notamment dotés d’un management de proximité.
La réforme, telle qu’elle a été décidée et mise en œuvre, contribue plus à obscurcir le problème de l’identité des décideurs qu’à l’éclairer. Un conseil exécutif, instance paritaire médico-administrative, aux côtés du conseil d’administration et de la commission médicale d’établissement, incarne le bicéphalisme tant décrié par certains auteurs.
Au-delà de la question, toujours non résolue, de savoir qui décide, le « métier » de directeur est, sans qu’il soit besoin de dresser un portrait alarmiste, cerné de risques dont on ne peut ignorer l’importance. Le risque pénal d’abord, à travers le recours aux marchés publics (délit de favoritisme, notamment), à travers la question de l’hygiène et de la sécurité – le CHSCT tendant à devenir l’instance représentative du personnel la plus puissante qui soit. Le risque sanitaire ensuite, à travers les infections nosocomiales si les victimes privilégient la voie juridictionnelle sur le recours aux CRCI, à travers les accidents médicaux également. Le risque médiatique enfin, à travers les mauvaises gestions de crise, quelles qu’elles soient. C’est l’image même de l’établissement qui serait écornée.
Reste que dans l’esprit du grand public, c’est le directeur qui décide et qui dirige l’hôpital. Encore faut-il qu’il puisse s’entourer et s’appuyer sur de bons collaborateurs.
Omar YAHIA
- Robert Holcman, L’hôpital public en péril, in Le Débat, n° 146, juillet 2007, p. 155. [↩]
- Jean-Pierre d’Halluin, François Maury, Jean-Claude Petit, Chantal de Singly, Pouvoirs et organisations à l’hôpital, in la revue Esprit, janvier 2007, p. 14. [↩]
- Ordonnance n°2005-406 du 2 mai 2005 portant simplification du régime juridique des établissements de santé. [↩]
- Arrêté du 30 juillet 2007 modifiant l’arrêté du 6 juillet 2006 fixant la liste des établissements publics de santé mentionnée au premier alinéa de l’article 5 du décret n° 2005-932 du 2 août 2005 relatif au régime indemnitaire des personnels de direction (J.O n° 179 du 4 août 2007 page 13119 – texte n° 31). [↩]
- Par exemple, Rapport DREES, Entre fonctions et statuts, les relations hiérarchiques dans les établissements de santé, par Nicolas Jouvin et Loup Wolff, n° 64, octobre 2006. [↩]
- Dont la philosophie peut se résumer ainsi : « moins de fonctionnaires, mais mieux payés ». [↩]
- Ou devrait-on plutôt parler de métiers ? [↩]
- En droit, on distingue la délégation de pouvoir de la délégation de signature. La délégation de gestion est un OVNI juridique. [↩]
5 commentaires le "Qui dirige à l’hôpital ?"
Oui à peine ai-je ouvert ce blog sur sosblog.fr, je l’a mis sur wordpress, je pense que là çà ne changera plus
Bonjour, merci pour cet article et votre site. Une petite remarque concernant les pouvoirs à l’hôpital vous passez sous silence le pouvoir politique qui n’est pourtant pas des moindres et par lequel s’explique nombre de décisions
Merci pour les liens !
Merci Laurent !
Je ne t’apprendrai rien en te disant que s’informer exige des efforts et des pré-requis, notamment dans un sujet tel que la « bonne gestion d’un hôpital », sujet qui peut devenir rapidement technique, notamment si on s’intéresse au côté financier.
Tu peux télécharger gratuitement les rapports publics de la Cour des comptes sur le site de cette institution financière. Il y a certains chapitres qui sont parfois consacrés à l’hôpital, notamment lorsqu’il s’agit du financement de la Sécurité sociale.
Les sites officiels tels que ceux de l’Assemblée nationale et du Sénat ainsi que le site http://www.vie-publique.fr/ constituent des mines d’or.
Il y a également : 1/ http://www.gestions-hospitalieres.fr/ ; 2/ http://www.finances-hospitalieres.fr/. Mais ce sont des sites payants.
Bonne année Romanis et merci pour ce billet éclairant des véritables enjeux.
Au vu du dada de mon blog la question est inévitable : de quelles sources d’information (electroniques) un citoyen dispose-t’il actuellement pour juger de la bonne gestion d’un hopital ?