Des obligations et responsabilités de l’anesthésiste (1)

S’il est une spécialité précieuse en établissements MCO, c’est bien l’anesthésie, qui figure, au même titre que la chirurgie et l’obstétrique (soit moins de 10% du corps médical), au palmarès des activités dites « à risques lourds » si l’on s’en rapporte au taux de sinistralité élevé. Le fonctionnement et la réputation desdits établissements dépendent donc en partie de la présence de bons anesthésistes, sauf à ce que les chirurgiens opèrent les oreilles bouchées, ce qui n’est pas recommandé.

Bloc opératoireL’activité d’anesthésie est réglementée aux articles D.6124-91 à D.6124-103 du code de la santé publique (CSP) qui distingue trois phases :

  • avant l’anesthésie (il s’agit de la consultation pré-anesthésique),

  • pendant l’anesthésie

  • et après l’anesthésie, c’est-à-dire la surveillance continue post-interventionnelle.

Si la première phase ne donne relativement pas souvent matière à contentieux, il en va tout autrement de l’opération elle-même et de l’obligation de surveillance y afférente qui donnent, l’occasion aux juridictions d’étudier les manquements aux obligations et les responsabilités incombant aux anesthésistes-réanimateurs.

A l’instar du code de la santé publique, il y a lieu de retracer les étapes chronologiques de l’anesthésie : la consultation pré-anesthésique (I), l’anesthésie (II) et la surveillance continue post-interventionnelle (III). La présente étude se décompose en deux volets : dans le premier volet, il sera question de traiter des deux premières phases chronologiques cependant que le second volet sera dédié à la phase cruciale de la surveillance.

I. LA CONSULTATION PRE-ANESTHESIQUE

I.1- Les dispositions réglementaires

Garantie prévue par le code de la santé publique

Pour tout patient dont l’état nécessite une anesthésie générale ou loco-régionale, les établissements de santé, y compris les structures de soins alternatives à l’hospitalisation, assurent l’une des garanties suivantes : une consultation pré-anesthésique, lorsqu’il s’agit d’une intervention programmée.

Modalités de mise en œuvre de la consultation

Le code de la santé publique distingue entre les établissements publics de santé et les établissements privés. Pour les premiers, cette consultation doit avoir lieu dans le cadre des consultations externes. Pour les seconds, elle est réalisée soit au cabinet du médecin anesthésiste-réanimateur, soit dans les locaux de l’établissement.

Une consultation aux résultats formalisés

Les résultats de cette consultation sont formalisés et consignés dans un document écrit, incluant des examens complémentaires et des éventuelles consultations spécialisées. Ce document est ensuite inséré dans le dossier médical du patient.

I.2- La jurisprudence

Une jurisprudence peu nombreuse concernant cette étape

La jurisprudence a eu l’occasion de se prononcer sur la tarification afférente à la visite pré-anesthésique. Ainsi, il a été jugé que cette dernière était incluse dans le forfait d’anesthésie et qu’aucune autre « CS » ne pouvait être notée par le praticien avant l’hospitalisation du malade ou au cours de celle-ci. ((Cass. soc. 11 juillet 2002, CPAM des Ardennes c/ SCP des médecins anesthésistes-réanimateurs de la Polyclinique les Bleuets – Pourvoi n° 00.17.567 – cassation.))

Avant l’ancien article D. 712-40 du code de la santé publique, une seule visite pré-anesthésique était imposée, qui devait être effectuée dans les heures précédant le moment prévu pour l’intervention. Puis, cet article a imposé une visite supplémentaire plusieurs jours avant l’intervention.

La Chambre sociale de la Cour de cassation adopte une position identique lorsque les deux visites obligatoires sont effectuées par deux médecins différents. ((Cass. soc. 15 juillet 1999, RJS, 10/99, n° 1291 – 7 octobre 1999, DRASS du Centre c. Vic Dupont, arrêt n° 3492 D, Gaz. Pal. Rec. 2000, somm. p. 186, J. n° 36, 5 février 2000, p. 14 note F. Taquet.))

La Cour de cassation s’est également prononcée sur le cas d’un médecin anesthésiste qui a dispensé lui-même l’acte d’anesthésie qu’il avait préconisé. En effet, en dispensant lui-même l’acte d’anesthésie préconisé, le médecin anesthésiste consultant a pratiqué des soins continus en contradiction avec les dispositions de l’art. 18 de la Nomenclature générale des actes professionnels et sa condamnation à restituer à la caisse la différence entre la cotation C x 2 et la cotation Cs, était justifiée. ((Cass. civ. 2ème. 16 novembre 2004 : Carjuzaa c. CPAM de la Manche – Pourvoi n° 03.30.327 B – Rejet (T.A.S.S. Saint-Lô, 10 avril 2003) – gr. N° 1758P+B.))

Bloc opératoire par Datarec II. L’ANESTHESIE

II.1- Les dispositions réglementaires

Elaboration conjointe d’un tableau de programmation

Le code de la santé publique prévoit effectivement que l’élaboration du tableau de programmation des interventions est établi conjointement par les médecins réalisant ces interventions (chirurgiens, en général), les médecins anesthésistes-réanimateurs concernés et le « responsable de l’organisation du secteur opératoire », autrement dit le surveillant de bloc. Cette élaboration doit tenir compte de plusieurs paramètres :

  • les impératifs d’hygiène, de sécurité et d’organisation du fonctionnement du secteur opératoire,

  • les possibilités d’accueil en surveillance post-interventionnelle.

Nécessité d’un protocole anesthésique et adéquation des moyens

Etabli et mis en œuvre sous la responsabilité de l’anesthésiste-réanimateur le protocole tient compte des résultats de la consultation et de la visite pré-anesthésiques. Le patient doit bénéficier :

  • d’une surveillance clinique continue,

  • d’un matériel d’anesthésie et de suppléance adapté au protocole anesthésique retenu.

Les étapes réglementaires à observer

Toute anesthésie suppose que soient assurés, pour chaque patient, les fonctions ou actes suivants :

  • l’arrivée de fluides médicaux et l’aspiration par le vide,

  • l’administration de gaz et de vapeurs anesthésiques,

  • l’anesthésie et son entretien,

  • l’intubation trachéale,

  • la ventilation artificielle,

  • le contrôle continu :

  1. du débit de l’oxygène administré et de la teneur en oxygène du mélange gazeux inhalé,

  2. de la saturation du sang en oxygène,

  3. des pressions et des débits ventilatoires ainsi que de la concentration en gaz carbonique expiré, lorsque le patient est intubé.

II.2- La jurisprudence spécifique à l’activité

Le médecin anesthésiste a pour mission d’assurer l’endormissement de l’opéré pour permettre au chirurgien l’exécution de l’acte opératoire, de veiller à sa sécurité pendant toute l’opération, et enfin, de le suivre et de l’assister jusqu’à son retour à une pleine conscience.

Une étude jurisprudentielle permet de sérier plusieurs hypothèses dans lesquelles la responsabilité, civile ou pénale, du médecin anesthésiste est engagée.

Responsabilité civile

L’hypothèse de la faute technique individuelle

C’est le cas, par exemple, du médecin qui s’absente de la salle d’opération à un moment où l’intervention sur le patient devenait critique.

L’hypothèse de la faute technique commune dans le cadre d’une équipe médicale

Se pose la question de la responsabilité de l’anesthésiste au sein de l’équipe médicale lorsque le patient est pris en charge par plusieurs praticiens, notamment au sein de l’équipe constituée par le chirurgien et l’anesthésiste. Dans une telle hypothèse, la jurisprudence civile élabore traditionnellement une distinction entre deux situations de fait.

Distinction selon les hypothèses de fait

Lorsque le malade n’a eu de relations qu’avec le chef de l’équipe (généralement le chirurgien), la jurisprudence considère, depuis un arrêt de principe du 18 octobre 1960, que celui-ci est responsable contractuellement des faits dommageables commis à l’égard du patient par les membres de son équipe, dont notamment l’anesthésiste, qu’ « il se substitue, en dehors de tout consentement du patient, pour l’accomplissement d’une partie inséparable de son obligation. » Une telle responsabilité contractuelle du fait d’autrui n’empêche cependant pas le malade d’agir directement contre l’anesthésiste. Son action doit cependant être fondée sur le terrain délictuel puisqu’aucun contrat n’a, par hypothèse, été conclu avec lui.

Lorsque le malade a, en revanche, établi des relations avec les différents membres de l’équipe médicale et a donc échangé un consentement, exprès ou tacite, avec chacun d’entre eux, la jurisprudence considère que chaque médecin engage sa responsabilité personnelle sur le terrain contractuel. L’échange des consentements donne en effet naissance à plusieurs contrats médicaux, aux objets complémentaires (anesthésie, intervention chirurgicale), entraînant la responsabilité de chacun des débiteurs pour les obligations qui lui incombent. Cette solution tend à devenir dominante en jurisprudence.

Tendance contemporaine de la jurisprudence

La responsabilité du fait d’autrui du chirurgien, en tant que chef d’équipe, tend en effet à se raréfier, au profit d’une responsabilité in solidum de chacun des médecins, pour la méconnaissance des obligations qui leur incombent à titre personnel. Ainsi en est-il tout particulièrement à l’égard de l’anesthésiste, dont la responsabilité du fait personnel est aujourd’hui le plus souvent engagée pour la méconnaissance des obligations qui lui incombent, notamment dans le domaine de la surveillance anesthésique. Une telle solution a été renforcée par l’article D. 712-40 du code de la santé publique (nouvel art. D. 6124-91 CSP) qui impose avant toute opération une consultation pré-anesthésique, et est donc l’occasion de l’établissement d’un lien contractuel direct entre celui-ci et le patient, à la condition toutefois que le praticien consulté soit bien celui présent le jour de l’intervention.

Responsabilité pénale

Répartition de la responsabilité pénale au sein de l’équipe médicale

Contrairement aux règles civilistes, ((Art. 1384, al. 5 du Code civil)) notre droit pénal consacre le principe de la responsabilité pénale personnelle. L’article 121-1 du Code pénal dispose en effet que « nul n’est responsable pénalement que de son propre fait » (à rapprocher de l’article 69 du code de déontologie médicale précisant que « l’exercice de la médecine est personnel ; chaque médecin est responsable de ses décisions et de ses actes »).

Qu’en est-il lorsque plusieurs médecins exercent leur profession au sein d’une équipe pluridisciplinaire (chirurgien, anesthésiste, infirmière, etc.) ? Application est faite de ce principe pénaliste : tous peuvent être déclarés coupables, chacun pour sa faute personnelle, la Cour de cassation estimant que la faute de l’un n’exclut pas la faute de l’autre et ne peut lui servir de justification. ((Cass. crim., 30 mai 1972, no 92-097.71, Bull. crim., no 179 ; Cass. crim., 7 févr. 1973, no 93-000.71, Bull. crim., no 72.))

Le cumul de responsabilités a été retenu pour les personnes suivantes :

  1. Le médecin, président du conseil d’administration de la clinique, le chirurgien, l’étudiant en médecine auquel avait été confié la garde du patient et le médecin anesthésiste pour carence dans l’organisation de la clinique, mauvaise surveillance du malade et manque de compétence de l’équipe ((CA Paris, 20e ch. B, 27 oct. 1989)) ;

  2. Le médecin anesthésiste, l’infirmière et le directeur de la clinique pour admission irrégulière d’enfants, insuffisance du personnel et très mauvaise organisation de la pharmacie. ((Cass. crim., 24 juin 1992, no 92-80.107, Dr. pénal 1993, no 5))

Hypothèse de blessures involontaires

C’est le cas du médecin anesthésiste qui, par un manquement délibéré à une obligation de prudence et de sécurité imposée par la loi ou le règlement, cause des blessures à des patients en :

  1. utilisant sur eux, au cours d’endoscopies effectuées dans un cabinet médical, un produit dont l’emploi était réservé aux établissements disposant d’un matériel d’assistance respiratoire et de réanimation,
  2. et en omettant de contrôler l’effet résiduel des médicaments et leur élimination afin de faire face aux complications éventuelles.

Hypothèse de blessures involontaires aggravées

Justifie sa décision la cour d’appel qui déclare un médecin anesthésiste coupable de blessures involontaires aggravées en raison de l’inoculation intraveineuse à des patients d’un produit infecté ou avarié, afin de pratiquer des endoscopies dans un cabinet médical, avec utilisation du même flacon et de deux seringues communes à six patients, sans respect des précautions d’utilisation propres au produit employé (DIPRIVAN) ; en méconnaissance du décret du 5 décembre 1994, le prévenu n’a procédé à aucune consultation pré-anesthésique, ni examen médical le jour de l’intervention, alors que l’un des malades portait un simulateur cardiaque ; enfin, après l’intervention, il n’a assuré aucune surveillance, laissant ses patients regagner leur domicile, malgré les troubles qu’ils présentaient ; en utilisant un produit dont l’emploi est réservé, dès l’origine, par l’arrêté autorisant sa mise sur le marché, aux établissements disposant d’un matériel d’assistance respiratoire et de réanimation, et en ne contrôlant pas les effets résiduels des médicaments, et leur élimination afin de faire face aux complications éventuelles, le prévenu a, par un manquement délibéré à une obligation particulière de prudence ou de sécurité imposée par la loi ou le règlement, involontairement causé des blessures aux six patients. ((Cass. crim. 11 sept. 2001: Bull. crim. no 176; Dr. pénal 2002. 4, obs. Véron; Gaz. Pal. 2002. 2. Somm. 1596, note Monnet; RSC 2002. 106, obs. Mayaud.))

La même solution a été retenue concernant l’extubation et l’arrêt d’une réanimation par un anesthésiste contraires aux règles consacrées par la pratique médicale. ((Cass. crim. 19 févr. 1997: Bull. crim. no 67; D. 1998. 236, note Legros ; JCP 1997. II. 22889, note Chevallier; Dr. pénal 1997. 109 (1er arrêt), obs. Véron; Gaz. Pal. 1999. 1. 379, note Bonneau.))