Des obligations et responsabilités de l’anesthésiste (2)

III. LA SURVEILLANCE CONTINUE POST-INTERVENTIONNELLE

III.1- Les dispositions réglementaires

Quand commence la surveillance et quand s’arrête-t-elle ? Elle a pour objet de :

  • contrôler les effets résiduels des médicaments anesthésiques et leur élimination

  • faire face, en tenant compte de l’état du patient, aux complications éventuelles liées à l’intervention ou à l’anesthésie.

Cette surveillance commence en salle, dès la fin de l’intervention et de l’anesthésie. Elle ne s’interrompt pas pendant le transfert et elle se poursuit jusqu’au retour et au maintien de l’autonomie respiratoire du patient, de son équilibre circulatoire et de sa récupération neurologique.

Quel lieu pour la surveillance post-interventionnelle ? La surveillance qui suit le transfert du patient est mise en œuvre dans une salle de surveillance post-interventionnelle.

Sous réserve que les patients puissent bénéficier des conditions de surveillance ci-avant mentionnées, peuvent tenir lieu de salle de surveillance :

  • la salle de travail située dans une unité d’obstétrique, en cas d’anesthésie générale ou loco-régionale pour des accouchements par voie basse,

  • la salle où sont pratiquées des activités de sismographie.

Quel équipement pour la salle de surveillance post-interventionnelle ? Elle est dotée de dispositifs médicaux permettant pour chaque poste installé :

  • l’arrivée de fluides médicaux et l’aspiration par le vide,

  • le contrôle continu du rythme cardiaque et l’affichage du tracé électrocardioscopique, par des appareils munis d’alarme, et le contrôle de la saturation du sang en oxygène,

  • la surveillance périodique de la pression artérielle,

  • les moyens nécessaires au retour à un équilibre thermique normal pour la patient.

Elle est en outre équipée :

  • d’un dispositif d’alerte permettant de faire appel aux personnels nécessaires en cas de survenance de complications dans l’état d’un patient,

  • d’un dispositif d’assistance ventilatoire, muni d’alarmes de surpression et de débranchement ainsi que d’arrêt de fonctionnement.

Les personnels exerçant dans cette salle peuvent accéder sans délai au matériel approprié permettant la défibrillation cardiaque des patients ainsi que l’appréciation du degré de leur éventuelle curarisation.

Où doit-elle être située ? Quels horaires d’ouverture ? Quelle capacité ? Elle est située à proximité d’un ou plusieurs sites où sont pratiquées les anesthésies et dont le regroupement est favorisé, notamment des secteurs opératoires et des secteurs où sont pratiqués les actes d’endoscopie ou de radiologie interventionnelle. Les horaires d’ouverture tiennent compte :

  • du tableau de programmation des interventions

  • et de l’activité de l’établissement au titre de l’accueil et du traitement des urgences.

Toute nouvelle salle de surveillance, y compris lorsqu’elle est créée à l’issue d’un regroupement d’autres salles existantes, doit comporter une capacité minimale de 4 postes.

Organisation et fonctionnement de la salle de surveillance post-interventionnelle Les patients admis en salle sont pris en charge par un ou plusieurs agents paramédicaux (ou sages-femmes) affectés exclusivement à cette salle pendant sa durée d’utilisation et dont le nombre est fonction du nombre de patients présents. Pendant toute sa durée d’utilisation, elle doit comporter en permanence au moins un infirmier ou une infirmière formé à ce type de surveillance, si possible infirmier ou infirmière anesthésiste.

Lorsque la salle dispose d’une capacité égale ou supérieure à 6 postes occupés, l’équipe paramédicale comporte au moins deux agents présents dont l’un est obligatoirement un infirmier ou une infirmière formé à ce type de surveillance, si possible, infirmier ou infirmière anesthésiste.

Placé sous la responsabilité d’un médecin anesthésiste, le personnel paramédical intervient sans délai. Ce médecin :

  • décide du transfert du patient dans le secteur d’hospitalisation et des modalités dudit transfert,

  • autorise, en accord avec le médecin ayant pratiqué l’intervention, la sortie du patient de l’établissement dans le cas d’une intervention effectuée dans une structure de soins alternative à l’hospitalisation pratiquant l’anesthésie ou la chirurgie ambulatoire.

Formalisation de l’activité Le protocole ainsi que l’intégralité des informations recueillies lors de l’intervention et lors de la surveillance sont transcrits dans un document classé au dossier médical du patient. Il en est de même des consignes données au personnel qui accueille le patient dans le secteur d’hospitalisation. Elles font également l’objet d’une transmission écrite.

Concernant les modalités d’utilisation et de contrôle des matériels et dispositifs médicaux assurant les fonctions et actes d’anesthésie, l’arrêté reste en attente de publication.

III.2- La jurisprudence relative à cette phase

Responsabilité civile

L’obligation de surveillance des suites de l’anesthésie pèse, tout d’abord, sur le médecin anesthésiste qui doit veiller sur le patient jusqu’à son parfait réveil. Celui-ci a l’obligation, non pas de demeurer en permanence au chevet du malade, mais d’intervenir dès que le sommeil anesthésique peut lui paraître anormal. Il commet une faute en se faisant simplement communiquer par téléphone le pouls et la tension d’un patient qui tarde à se réveiller.

Une faute de technique médicale a également été retenue :

  • lorsque l’anesthésiste rédige son compte rendu en tournant le dos au patient, non encore réveillé, qui fait un accident respiratoire ;

  • lorsqu’il laisse le patient, dans l’attente de son transfert dans une chambre, sans surveillance particulière en salle de réanimation ;

  • lorsqu’il quitte le patient en phase de réveil sans s’être assuré que celui-ci était désormais sous la surveillance d’un personnel qualifié ;

  • lorsqu’il ne prend pas de mesures accrues de surveillance alors que l’état du patient le nécessitait ;

  • ou, encore, lorsqu’il autorise la sortie du patient de la clinique sans surveillance particulière, alors que son état apparaissait alarmant.

L’obligation de surveillance des suites de l’anesthésie pèse également sur le chirurgien qui a procédé à l’opération. Ce dernier est débiteur d’une obligation générale de surveillance et peut voir sa responsabilité engagée in solidum au côté de celle de l’anesthésiste.

Défaut de surveillance des suites de l’anesthésie Comme il a été précisé supra, afin de limiter les risques d’accidents durant le réveil anesthésique, les articles D. 6124-97 et suivants du CSP précisent les moyens matériels dont tous les établissements de santé doivent disposer pour permettre aux médecins de satisfaire à leurs obligations de surveillance. La clinique, qui ne mettrait pas à la disposition des médecins ces moyens, pourrait voir sa responsabilité engagée.

Responsabilité pénale

C’est au niveau de la surveillance continue que la jurisprudence, tant civile que pénale, est la plus fournie. C’est en effet à cette étape que les juridictions relèvent le plus d’erreurs, voire de fautes.

Devoir de surveillance Le médecin anesthésiste a le devoir d’exercer une surveillance constante de son malade, et ne peut l’abandonner qu’en le laissant sous la surveillance d’un personnel qualifié. ((TGI Bobigny, 7 juill. 1999: Gaz. Pal. 2000. 1. 612, note Bonneau))

Une jurisprudence responsabilisant de plus en plus chacun des acteurs Lorsque l’équipe médicale est composée d’un chirurgien et d’un anesthésiste, la question s’est posée de savoir qui était tenu de surveiller le malade pendant et après l’opération. Initialement, les magistrats retenaient la responsabilité du chirurgien, même pour les accidents d’anesthésie car, selon eux, le chirurgien était le chef de l’équipe médicale. ((Cass. crim., 18 nov. 1976, no 75-91.803, Bull. crim., no 333, Rev. sc. crim. 1977, p. 336, obs. Levasseur G.)) Telle n’est cependant plus la position actuelle de la jurisprudence, et ce, depuis une affaire aux multiples rebondissements judiciaires. ((Arrêt de la CA Paris, 24 févr. 1984, JCP éd. G 1984, II, no 20303, note Dorsner-Dolivet A., censuré par Cass. crim., 10 mai 1984, no 83-91.174, D. 1985, p. 256, note Penneau J., Gaz. Pal. 1984, 2, jur., p. 710, note Chabas F., JCP éd. G. 1984, II, no 20303, note Dorsner-Dolivet A. ; non suivi par la CA de renvoi, Versailles, 4 mars 1985, Gaz. Pal. 1985, 1, p. 300, lequel arrêt a été cassé par Cass. ass. plén., 30 mai 1986, no 85-91.432, Bull. crim., no 184, D. 1987, jur. p. 109, note Penneau J., Gaz. Pal. 1986, jur., 2, p. 508, Rev. sc. crim. 1986, p. 851, obs. Levasseur G.))

Les juges répressifs distinguent désormais ce qui relève de la technique propre à l’acte d’anesthésie de ce qui relève de l’acte opératoire et concluent, d’une part que « l’existence d’une faute relevée à l’encontre du médecin anesthésiste n’exclut pas nécessairement l’éventualité de celle du chirurgien auquel a été confié l’intervention » ((Cass. crim., 10 mai 1984, no 73-91.174.)) et, d’autre part, que « si la surveillance post-opératoire incombe au médecin-anesthésiste pour ce qui concerne sa spécialité, le chirurgien n’en demeure pas moins tenu, à cet égard, d’une obligation générale de prudence et de diligence » (c’est-à-dire de l’obligation de s’assurer que les actes de surveillance post-opératoire de l’anesthésiste ont bien été accomplis, ((Cass. ass. plén., 30 mai 1986, no 85-91.432.)) en l’espèce le chirurgien ayant quitté la clinique sans s’assurer de la présence d’un anesthésiste qualifié pour assister au réveil de l’opéré a vu sa responsabilité pénale engagée).

Si la surveillance post-opératoire incombe au médecin anesthésiste pour ce qui concerne sa spécialité, le chirurgien n’en demeure pas moins tenu, à cet égard, d’une obligation générale de prudence et de diligence, notamment de s’assurer que le malade reste sous la surveillance d’une personne qualifiée. ((Cass., ass. plén., 30 mai 1986: Bull. crim. N° 184; RSC 1986. 851, obs. Levasseur))

Hypothèse d’homicide involontaire par faute de négligence caractérisée Une enfant de 5 ans, hospitalisée de nuit en raison d’une ablation des amygdales et d’une paracentèse pour surveillance, et sous perfusion, restée plus de 16 heures depuis sa remontée dans la chambre, a été exposée à un risque d’une particulière gravité que le médecin anesthésiste de garde ne pouvait ignorer dès lors qu’il ne l’a pas examinée, alors que son état devenait critique. Cette faute lui a interdit de diagnostiquer et de traiter la complication post-opératoire d’origine non-chirurgicale et a entraîné la défaillance cardiorespiratoire à laquelle l’enfant a succombé.

L’existence d’une faute relevée à l’encontre du médecin anesthésiste pendant la période post-opératoire n’exclut pas nécessairement l’éventualité de celle du chirurgien auquel a été confiée l’intervention ; telle est l’hypothèse du chirurgien qui, ayant quitté la clinique en compagnie du médecin-anesthésiste, savait qu’il abandonnait le malade entre les mains d’une infirmière et non entre celles d’un médecin qualifié. ((Cass. crim. 10 mai 1984: Bull. crim. N° 167 ; D. 1985. 256, note Penneau; JCP 1984. II. 20303, note Dorsner-Dolivet ; RSC 1985. 79, obs. Levasseur; cassation de CA Paris, 24 févr. 1983: Gaz. Pal. 1983. 1. 297; JCP 1984. II. 20303, note Dorsner-Dolivet ; et, sur renvoi, CA Versailles, 4 mars 1985: Gaz. Pal. 1985. 1. 300.))

Recours aux données actuelles de la science Dès lors que la victime a présenté, sinon au moment de son admission à l’hôpital, du moins dans les jours qui ont suivi, des symptômes, en présence desquels le médecin anesthésiste et les deux médecins chirurgiens responsables auraient dû suspecter l’existence d’une tétraplégie et procéder à un examen radiologique du rachis cervical en entier, ces médecins se sont rendus coupables d’un manque de précaution au sens de l’art. 320 du code pénal ; en s’abstenant de procéder à cet examen, ils n’ont pas été suffisamment attentifs et n’ont pas utilisé les moyens d’investigation dont ils disposaient pour établir le diagnostic de la luxation. ((CA Dijon, 18 janv. 1995: BICC 1995. 1251.))

Fin prématurée à la mission de surveillance Commet une faute le médecin anesthésiste qui s’absente à deux reprises délibérément de la salle d’opération, mettant ainsi un terme à sa mission de surveillance d’une patiente opérée, bien que celle-ci soit en phase de réveil et que le suivi de l’anesthésie ait été particulièrement difficile, même s’il s’est absenté pour venir en aide à un brancardier victime d’un malaise dans la salle de stérilisation : s’agissant d’une clinique importante, d’autres membres du personnel soignant pouvaient lui porter secours; la présence du médecin aurait non seulement fourni les éléments de constatation clinique sur l’état de la patiente dans les instants qui ont précédé son décès, mais aussi et surtout ce médecin aurait pu prendre les mesures adaptées à son état : l’existence d’un lien de causalité entre la faute reprochée au médecin et le décès de la patiente est donc rapportée. ((CA Rouen, 26 oct. 1995: BICC 1996. 420.))

Succession de dysfonctionnements et d’erreurs Le médecin anesthésiste qui ne surveille pas suffisamment son patient dans la phase de réveil, ne donne pas de directives précises à l’infirmière lors du retour en chambre et laisse la clinique sans organisation spécifique pour faire face à l’accident qui a entraîné le décès du patient est responsable pénalement d’homicide involontaire ; en effet, la cause probable de la mort de la victime, opérée en urgence, sous anesthésie générale, est une re-circulation de drogue conduisant à un arrêt cardio-respiratoire secondaire à une dépression respiratoire; or, le médecin a fait preuve d’imprudence en ordonnant trop tôt la remontée du patient dans sa chambre; par ailleurs, la durée de surveillance en salle post-interventionnelle a été manifestement insuffisante puisqu’elle ne couvrait pas le délai le plus fréquent de survenue des re-circulations des drogues anesthésiques; enfin, un défaut majeur d’organisation empêchait une réaction rapide pour faire face à un arrêt respiratoire. ((CA Rennes, 10 oct. 2000: JCP 2001. IV. 2654.))

Hypothèse d’homicide involontaire Il résulte d’un arrêt attaqué et des pièces de procédure qu’une enfant est décédée à l’âge de cinq ans, le samedi 24 octobre 1998, vers 6 heures, dans la clinique où elle avait subi la veille une intervention chirurgicale ayant pour objet l’ablation des amygdales et une paracentèse; à l’issue de l’information ouverte sur les circonstances de ce décès, la médecin anesthésiste-réanimateur, d’astreinte à la clinique du vendredi 23 octobre, à 14 heures, au lundi suivant, a été renvoyée devant le tribunal correctionnel pour homicide involontaire ; pour la déclarer coupable de ce délit, l’arrêt énonce qu’en omettant, pendant la période de plus de seize heures, qui s’est écoulée entre le moment où elle a ordonné le transfert de l’enfant de la salle de réveil à sa chambre, le 23 octobre à 13 heures, et celui du décès, de rendre visite à la patiente et de procéder à l’examen clinique qu’imposaient, tant la mention de « petits problèmes d’hémostase à surveiller », portée au dossier par le chirurgien, que l’état de somnolence persistant et les vomissements mentionnés par l’infirmière sur la feuille de surveillance postopératoire, la prévenue a commis une faute de négligence caractérisée exposant l’enfant à un risque d’une particulière gravité qu’elle ne pouvait ignorer.

Les juges ajoutent que cette faute, qui lui a interdit de diagnostiquer et de traiter la complication postopératoire d’origine non chirurgicale, qui a entraîné la défaillance cardio-respiratoire à laquelle l’enfant a succombé, présente un lien de causalité certain, quoique indirect avec le décès; en l’état de ces énonciations, procédant de son appréciation souveraine, d’où il résulte que la prévenue n’a pas accompli des diligences normales compte tenu de ses missions, de ses compétences et des moyens dont elle disposait, la cour d’appel a justifié sa décision. ((Cass. crim. 29 nov. 2005: JCP 2006. II. 10160, note Alt Maes; Gaz. Pal. 2006. 1. Somm. 2019, note Viriot-Barrial.))

Faute caractérisée consistant dans la sous-évaluation de la gravité de la situation du patient L’ anesthésiste qui, chargé de la surveillance post-interventionnelle et informé de vomissements noirâtres et de la présence de sang rouge dans la bouche d’une très jeune patiente opérée des amygdales, se contente de demander une analyse sanguine, une mise sous perfusion et renvoie à la visite du chirurgien, sans donner pour instruction aux infirmières de contrôler régulièrement la pression artérielle et la fréquence cardiaque de l’enfant, a commis une faute caractérisée dès lors que le chirurgien ayant ordonné une hémostase, la patiente est décédée d’arrêt cardiaque après injection du produit anesthésiant. En sa qualité d’anesthésiste expérimentée, la prévenue ne pouvait en effet ignorer qu’elle faisait courir à l’enfant un risque d’une particulière gravité et a concouru à la sous-évaluation de l’ampleur de l’hémorragie et au décès de la jeune patiente. ((Cass. crim. 13 févr. 2007: Bull. crim. no 44 ; AJ pénal 2007. 180, obs. Roussel ; RSC 2007. 295, obs. Mayaud.))