NOTE2BIB, ILLUSION DEMOCRATIQUE OU NOUVEAU TEMOIGNAGE DE DEMOCRATIE SANITAIRE ?

Dans sa kyrielle d’idées novatrices, le rapport ATTALI, encore lui, proposait la possibilité pour les patients d’évaluer leurs praticiens, idée qui a été concrétisée par l’apparition du site « Note2bib » (prononcez notetoubib) qui a officiellement pour objet de faire partager l’expérience, vécue par les patients, des professionnels de santé, « en toute sincérité et sans règlement de compte. Chaque professionnel a également un droit de réponse aux commentaires qui lui sont adressés. »

Dans le respect apparent du principe du contradictoire, ce site prend soin de préciser que les commentaires sont modérés et que toutes les remarques portant sur la compétence professionnelle des praticiens seront effacés, autant de garde-fous permettant de se prémunir contre des dérives potentielles. Pour autant, grâce à ce principe d’appel à témoignages et dans un contexte toujours plus consumériste de la médecine, on imagine sans peine la formidable ampleur que peut prendre ce site, qui sauf erreur ou omission relève du droit mauricien, ce qui le protège des déboires judiciaires de son homologue feu « Note2be » portant, lui, sur la notation des professeurs par leurs élèves.

Un ami me faisait remarquer que la révolution numérique était en marche et que les citoyens avaient le choix entre prendre le wagon ou rester à quai. Ce site obligera peut-être à terme les médecins, libéraux au premier chef, à s’interroger sur leur pratique professionnelle davantage qu’ils ne le font actuellement.

C’est justement d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP), non plus par des professionnels mais par des profanes, qu’il est question ici lorsque des sites de ce genre apparaissent. Rappelons pour mémoire que le code de la santé publique a inscrit, depuis la loi du 4 mars 2002, la formation médicale continue (FMC) au rang des principes fondamentaux participant, au même titre que le devoir d’information médicale ou le respect du consentement, à la qualité des soins offerts au patient. La FMC constitue désormais « une obligation pour tout médecin »¹.

La loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie a introduit de nouveaux dispositifs d’évaluation individuelle ou collective des professionnels exerçant en établissement de santé. En quoi consiste cette EPP ? Il s’agit d’une analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations et selon une méthode élaborée et validée par la Haute Autorité de Santé (HAS) qui habilite les médecins ou professionnels chargés d’organiser ou de réaliser les actions d’EPP².

A compter du 1^er juillet 2005, elle s’applique obligatoirement à tous médecins quelque soit leur mode d’exercice. Adaptée à chaque mode d’exercice, l’EPP associe le Conseil national de l’ordre des médecins, l’URML, les commissions médicales d’établissement (pour les établissements publics de santé) et les conférences médicales d’établissement (pour les établissements de santé privés).

Avec des sites tels que « Note2bib », il n’y a rien de tel puisque l’objectif est justement de déposséder les autorités évaluatrices compétentes des professionnels de santé au profit des patients qui, certes, ne disposent a priori pas des compétences professionnelles pour juger du travail de tel ou tel praticien, mais qui peuvent juger selon d’autres critères, à la fois objectifs (accueil, accessibilité, ponctualité, voire même dépassements d’honoraires, etc.) et plus subjectifs (dialogue, explication, implication, écoute, par exemple).

Sous prétexte que le patient n’aurait pas fait d’études de médecine, la faculté de dire et d’écrire ce qu’il pense à propos des médecins, généralistes ou spécialistes, qu’il a côtoyés, d’établir des témoignages, même rendus, si besoin est, anonymes, lui serait interdite. Il me semble que cette conception paternaliste appartient au passé.

Les esprits chagrins pourront toujours objecter, avec raison, que les patients mécontents peuvent saisir la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (C.R.U.Q.P.C), instance obligatoirement présente dans tout établissement de santé, public ou privé, pour se plaindre de telle ou telle pratique médicale.

Ils pourront toujours dénoncer tel ou tel comportement déviant devant le conseil départemental de l’ordre compétent dans la spécialité concernée.

Face aux dépassements d’honoraires abusifs de médecins en secteur II dit à honoraires libres, ils pourront même écrire à la caisse primaire d’assurance maladie territorialement compétente.

Les autorités, on le voit, ne manquent pas pour dénoncer et contribuer à assainir les pratiques médicales sujettes à caution.

Dans ces conditions, à quoi bon recourir à l’Internet pour exposer aux yeux du grand public les témoignages portant sur le retard de prise en charge d’un médecin généraliste, sur les remarques désobligeantes d’un gastro-entérologue, sur l’absence de communication d’une dermatologue, sur l’incompétence prétendue ou avérée d’une ophtalmologiste, sur l’abus de prescription d’un chirurgien-dentiste, sur le certificat de complaisance dressé par un kinésithérapeute ou sur le dépassement d’honoraires en consultation pré-anesthésique. On pourrait multiplier les exemples à l’envi.

S’il est correctement encadré, ce genre d’initiatives peut servir de fondement à une démocratie sanitaire, non plus formelle mais réelle.

L’outil n’en est qu’à ses balbutiements mais les médecins doivent comprendre que, à l’instar de la mondialisation des échanges, et notamment de l’information, c’est à un changement d’ère qu’on assiste et que, au lieu de chercher à lutter contre ce mouvement inexorable, il serait sans doute préférable et plus réaliste de l’épouser pour pouvoir l’influencer.

Rien n’interdit d’imaginer qu’un jour les avocats, les experts-comptables, les notaires, etc. puissent être, à leur tour, « évalués », jugés par les quidams, les citadelles - même, et surtout libérales - tombant les unes après les autres, toujours dans le respect du secret professionnel, bien entendu.

Alors, renouveau ou illusion, il est sans doute encore trop tôt pour le dire.

1. article L. 4133-1 alinéa 1 du code de la santé publique [↩]
2. art. R. 161-73 du code de la sécurité sociale [↩]

EN MATIERE DE RECOUVREMENTS, LES CAISSES ONT (PRESQUE TOUJOURS) RAISON

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S’il est une question sensible et largement rebattue, c’est bien celle du “trou” de la Sécurité sociale qui a vu ces dernières années se développer une sémantique belliqueuse au sujet des fraudes à l’assurance sociale. Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour l’année 2006 avait, à ce titre, introduit dans le titre premier du Livre 1er du code de la sécurité sociale un chapitre IVter intitulé “contrôle et lutte contre la fraude”¹. C’est à cette occasion que fut créée à la Caisse nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) une direction du contrôle-contentieux et de la répression des fraudes.

Sans qu’il soit besoin de rentrer dans des détails techniques, on peut dire qu’en matière de fraudes, deux acteurs sont principalement concernés :  les assurés sociaux et les professionnels de santé. Nous nous intéresserons à ceux-ci plutôt qu’à ceux-là.

La procédure de contrôle d’activité des professionnels de santé revêt un caractère bien singulier en ce que, dans un contexte de déficit chronique de la Sécurité sociale, le législateur - tout comme le juge administratif et judiciaire - a semblé faire prévaloir les droits du contrôleur sur ceux du contrôlé.

Toute procédure doit obéir à des principes de base tels que la nécessité d’une base légale, le respect des droits de la défense de la personne contrôlée, le droit à l’oubli par la prescription extinctive, une sanction en cas de violation de la procédure, toutes garanties à défaut desquelles la violation de la forme (par les contrôleurs) répondrait à la violation du fond (par les contrôlés).

La procédure de contrôle d’activité prévue à l’article L. 315-1 et suivants du code de la sécurité sociale répond-elle à toutes ces conditions ? Ce n’est pas tout à fait certain.

Les praticiens libéraux se trouvent au demeurant facilement désarmés face à ce qu’ils considèrent comme étant une sorte de contrôle fiscal, aucune formation, continue ou initiale, des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, kinésithérapeutes, etc. ne mettant l’accent sur les règles gouvernant l’exercice de leur profession, ce qui est fort dommageable pour celles et ceux qui sont demandeurs d’informations.

L’analyse d’activité des médecins peut constituer le point de départ d’une impressionnante variété d’actions, indépendantes les unes des autres et cumulables : remboursement de l’indu à la caisse primaire d’assurance maladie², prononcé d’une sanction disciplinaire par la section des assurances sociales, procédure disciplinaire devant les instances du conseil de l’Ordre concerné ou devant les instances conventionnelles³, voire constatation d’infraction pénale avec application de la pénalité financière instituée en 2004⁴.

Le contrôle se veut aussi large que possible dans son champ d’application, aux termes de l’article L. 315-1, II : « […] Le service du contrôle médical constate les abus en matière de soins, de prescription d’arrêt de travail et d’application de la tarification des actes et autres prestations. » Font ainsi notamment partie du contrôle l’intérêt thérapeutique des soins, leur pertinence, les actes soumis à entente préalable. Au moins quinze jours avant le début du contrôle, le praticien contrôleur avise par courrier le praticien contrôlé.

Le contrôle s’opère ensuite selon les dispositions de l’article R. 315-1-1 et suivants du code de la sécurité sociale, qui dispose :

” Lorsque le service du contrôle médical procède à l’analyse de l’activité d’un professionnel de santé en application du IV de l’article L. 315-1, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l’ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité.

Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux ayant fait l’objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l’analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients après en voir informé le professionnel.”

L’article R. 315-1-2 du même code poursuit en ces termes :

“A l’issue de cette analyse, le service du contrôle médical informe le professionnel concerné de ses conclusions. Lorsque le service du contrôle médical constate le non-respect de règles législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la caisse. La caisse notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre, par lettre recommandée avec demande d’avis de réception. Dans le délai d’un mois qui suit la notification des griefs, l’intéressé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical.”

A l’article L. 315-1 IV, on peut lire notamment ” La procédure d’analyse de l’activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret. “ C’est précisément le décret n° 2007-146 du 1er février 2007 qui y a pourvu. Ce texte introduit trois articles sur le déroulement de la procédure qui se présente de la manière suivante.

Préalablement à l’entretien au cours duquel le praticien contrôlé est entendu sur ses griefs, le service du contrôle médical communique à ce dernier l’ensemble des éléments nécessaires à la préparation de cet entretien, comportant notamment la liste des faits reprochés au professionnel et l’identité des patients concernés. Premier hic : le décret ne nous dit pas de combien de jours dispose le praticien. Passons.

Cet entretien fait l’objet d’un compte-rendu qui est adressé, par lettre recommandée avec demande d’avis de réception, au professionnel de santé dans un délai de quinze jours. A compter de sa réception, le professionnel de santé dispose d’un délai de quinze jours pour renvoyer ce compte-rendu signé, accompagné d’éventuelles réserves. A défaut, il est réputé approuvé.  

Lors de l’entretien, le professionnel de santé contrôlé peut se faire assister par un membre de sa profession. A l’expiration d’un délai de quinze jours ou, à défaut, à l’expiration du délai d’un mois suivant la notification des griefs, la caisse informe dans un délai de trois mois le professionnel de santé des suites qu’elle envisage de donner auxdits griefs. A défaut, la caisse est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé contrôlé.

Second hic : vainement chercherait-on dans le code une sanction en cas d’inobservation de cette procédure, le non-respect des dispositions du code de la sécurité sociale par les agents de l’Etat ne connaissant, lui, aucune sanction…

1. loi n° 2005-1579 du 19 décembre 2005, art. 92, I. [↩]
2. action en recouvrement prévue à l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale [↩]
3. art. L. 145-1 du code de la sécurité sociale [↩]
4. art. L. 114-13 du code de la sécurité sociale : 5.000 euros d’amende encourue. Dans les situations les plus graves, une incrimination supérieure est même envisagée par application du droit pénal général. Des poursuites pour escroquerie sont possibles dans des cas bien précis. [↩]

PROTECTION SOCIALE COMPLEMENTAIRE DES FONCTIONNAIRES HOSPITALIERS OU LE DECRET QUI SE FAIT ATTENDRE

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Combien de fois a-t-on lu sous la plume d’éminents auteurs que les lois votées, renvoyant à des décrets d’application non publiés dans un délai raisonnable, étaient sources de désordre normatif ?¹ Combien de fois a-t-on constaté que ces mêmes décrets d’application, renvoyant pour plus de précisions à des arrêtés, restaient lettre morte, faute de publication des arrêtés en question ? Le diagnostic ne date pas d’hier, mais le mal ne cesse de progresser.

Constitue une illustration probante de ce phénomène maintes fois dénoncé le renvoi de la loi dite de modernisation de la fonction publique à la publication de trois décrets en Conseil d’Etat, un décret par fonction publique, concernant les conditions de participation de l’employeur public au financement de la protection sociale complémentaire des fonctionnaires.

Si le décret concernant la fonction publique d’Etat a été déclaré euro-compatible², reste toujours la publication des deux autres décrets dont la rédaction ne pourra être absolument identique, par comparaison au décret portant sur la fonction publique d’Etat. On se souvient ici que la publication de ces décrets devaient répondre à une impérieuse nécessité pour l’Etat français de soumettre les participations publiques aux règles du marché commun.

Rappelons succinctement pour mémoire que le décret crée un dispositif concernant les mutuelles, les institutions de prévoyance et les entreprises d’assurance qui prendront le nom « d’organismes de référence » une fois désignées, cette désignation passant par une mise en concurrence préalable respectant les obligations de transparence et de non-discrimination, à la suite de laquelle succèdera la signature d’une convention pour une durée offrant une certaine stabilité tarifaire aux agents adhérents, soit sept ans, qui peut d’ailleurs être prolongée d’une année maximum pour des motifs d’ intérêt général.

Cette convention devra être publiée³.

Les critères de sélection figurent à l’article 9 dudit décret. Il s’agit notamment du rapport entre la qualité des garanties et le tarif proposé, le degré effectif de solidarité entre les adhérents ou les souscripteurs, intergénérationnelle, familiale et en fonction de la rémunération, la maîtrise financière du dispositif, et bien d’autres encore.

Se posent alors des questions épineuses, telles que celle de savoir dans quelle mesure le dispositif existant pourra être étendu de manière identique aux collectivités territoriales et aux établissements publics de santé, quelle sera la qualification juridique des conventions en cause, sans évoquer les incertitudes demeurant sur le plan financier, domaine dans lequel l’Etat s’illustre remarquablement par sa pingrerie, sa participation financière inégalitaire⁴ et dérisoire⁵.

Quel degré de participation à attendre de l’Etat et des autres employeurs publics ?

Toutes ces questions ne seront pas résolues par les deux décrets encore en attente de publication. L’attente ne devrait d’ailleurs plus être très longue si l’on en juge par la circulaire du Premier ministre, M. François FILLON, diffusée à l’ensemble du gouvernement en date du 29 février dernier et publiée au Journal officiel le 7 mars suivant, circulaire dont on ne peut que saluer la lucidité en citant les termes suivants :

« Faire en sorte que la loi s’applique rapidement, efficacement et de façon conforme à son esprit est un impératif démocratique. Chaque disposition législative qui demeure inappliquée est une marque d’irrespect envers la représentation nationale et de négligence vis-à-vis de nos concitoyens.

Faire en sorte que la période qui sépare la publication de la loi de l’intervention des mesures réglementaires d’application soit la plus brève possible est facteur de sécurité juridique. Dans l’attente de la parution des textes réglementaires, déterminer quel est le droit applicable ne va pas sans incertitude, parce qu’il peut être délicat de faire le départ entre les dispositions de la loi nouvelle qui sont suffisamment précises pour être immédiatement applicables et celles qui ne pourront recevoir application qu’après l’intervention des mesures réglementaires qui leur sont nécessaires.

Faire en sorte que soient rapidement prises les mesures réglementaires nécessaires à l’application de la loi est une condition de la crédibilité politique des réformes engagées par le Gouvernement. Le vote de la loi n’est pas l’achèvement de la réforme. Pour traduire la réforme dans les faits, il faut investir dans sa présentation, sa mise en oeuvre, son suivi et son évaluation. Il faut, déjà, veiller à prendre rapidement les décrets d’application des lois. »

1. A. Outin-Adam et A.-M. Reita-Tran, Excès et dérives dans l’art de légiférer, D. 2006. Chron. 2919, G. Hispalis, Pourquoi tant de loi(s) ?, Pouvoirs 2005, n° 114, p. 101 ; A. Paynot (dir. F. Rouvillois), L’inflation normative : Etudes de la Fondation pour l’innovation politique, www.fondapol.org ; R. Piastra, Trop de lois en France…, D. 2006. Point de vue 1060 ; J.-M. Pontier, Pourquoi tant de normes ?, AJDA 2007. 769 ; J.-C. Zarka, À propos de l’inflation législative, D. 2005. Point de vue 660 [↩]
2. décret n° 2007-1373 du 19 septembre 2007 [↩]
3. par application de la jurisprudence Tropic Travaux Signalisation (CE, 16 juillet 2007, AJDA 2007. 1577, chron. F. Lenica et J. Boucher) [↩]
4. disparités importantes entre les différentes mutuelles de fonctionnaires [↩]
5. 90 millions d’euros pour 3 millions de fonctionnaires [↩]