Dépassements d’honoraires, vous avez dit « tact et mesure » ? (2)

Comme suite à la première partie de la brève étude portant sur la notion de « tact et mesure » dans le cadre des dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins, la seconde partie concerne présentement l’obligation d’information dont le praticien est débiteur envers ses patients, s’agissant notamment des dépassements éventuellement demandés.

Cette obligation a pour fin de mettre le patient en mesure de consentir, de manière éclairée, à l’acte, et/ou à la prestation, dès lors qu’il a été préalablement et loyalement informé du coût engendré, qu’il s’agisse d’ailleurs d’une consultation externe ou d’une intervention chirurgicale.

Dans le prolongement de la loi du 4 mars 2002, le patient est en effet devenu un consommateur désireux de choisir la prestation au plus juste prix, de faire entendre sa voix à travers les instances hospitalières, de participer lui-même au traitement de sa maladie (cf. l’éducation thérapeutique du patient qui a le vent en poupe), et ce afin de prendre lui-même ses décisions, d’où l’importance cruciale de l’information délivrée par le corps médical.

Ce mouvement, incarné notamment par le Collectif inter associatif sur la santé, s’inspire d’une vision consumériste de la médecine. La chambre correctionnelle d’une cour d’appel ((CA Paris, 13ème ch. Corr., sect. A., 28 février 2006, T. : Juris-Data n° 2006-304466.)) a même eu l’occasion d’utiliser l’expression « consommateur-patient », à propos d’un chirurgien-dentiste :

  1. qui a dépassé de façon très importante les tarifs conventionnels auxquels il était soumis,
  2. qui a omis d’établir un devis conforme au modèle conventionnel avant le traitement pour les soins prothétiques du patient,
  3. et qui a omis d’établir une entente préalable pour lesdits soins, excluant de ce fait le patient de ses droits à l’assurance maladie.

Certes, on pourra rétorquer qu’assimiler un patient à un consommateur, c’est attribuer un caractère commercial aux professions médicales, ce qui est pourtant interdit par les codes de déontologie. On pourra ajouter qu’étendre de cette façon la qualité de consommateur, c’est en définitive nier le particularisme du droit de la consommation. On pourra même s’étrangler à l’idée de mettre sur le même plan un médecin et un mécanicien, un menuisier ou un serrurier, professions tout aussi respectables.

Il n’en demeure pas moins que l’exercice médical ne peut se déconnecter de l’activité économique, qui elle-même est soumise à la concurrence, lorsque cette concurrence n’est pas faussée. Il est permis de citer cette affaire retentissante dans laquelle sept syndicats de médecins ont été condamnés par le Conseil de la concurrence pour entente et pratiques anticoncurrentielles, dans une décision fleuve mais fort pédagogique dont la haute autorité a le secret. Cette décision a fait l’objet d’un recours devant la Cour d’appel de Paris.

De manière plus générale, la Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes, avait diligenté une enquête en 2006 relative à l’information des consommateurs par les médecins libéraux (affichage des honoraires, de la situation conventionnelle). Y a été en particulier relevée une dégradation par rapport aux constats précédents (1997 et 2000), en particulier sur l’affichage en salle d’attente, notamment depuis la mise en place du parcours de soins coordonnés.

Plus encore, l’arrêté du 11 juin 1996, qui vise expressément l’article L.113-3 du code de la consommation, et l’arrêté du 3 décembre 1987 imposaient déjà aux médecins libéraux d’afficher, de manière lisible et visible, dans la salle d’attente, leur situation vis-à-vis des organismes d’assurance maladie (conventionné ou non), y compris leur secteur d’appartenance conventionnelle et leur droit à dépassement permanent, les honoraires ou fourchettes d’honoraires des prestations suivantes lorsqu’elles sont couramment pratiquées par le praticien : consultation, visite à domicile la nuit et le dimanche. L’obligation d’affichage s’impose non seulement aux médecins de ville mais également aux médecins hospitaliers ayant une activité libérale.

Il faut croire que ces dispositions étaient largement méconnues, la loi du 4 mars 2002 ayant introduit un article L. 1111-3 au code de la santé publique imposant aux professionnels de santé d’exercice libéral, de fournir une information préalable et écrite pour les actes coûteux, quant au prix total des soins, le tarif de remboursement et les dépassements éventuellement demandés.

L’article L. 1111-3 devait rester lettre morte dès lors qu’il renvoyait à un arrêté non publié, phénomène régulièrement dénoncé et au sujet duquel les lecteurs pourront se reporter à un article concernant, autre sujet, l’obligation pour les automobilistes de porter le gilet de sécurité.

Dans l’attente de la publication de ce fameux arrêté qu’on avait oublié, l’article 37 de la loi n° 2007-1786 du 19 décembre 2007, issu du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, a modifié l‘article L.162-1-14 du code de la sécurité sociale, en mettant en œuvre une procédure de pénalités financières en cas de non-respect par le professionnel de santé de l’obligation d’information préalable, la sanction financière encourue équivalant au montant du dépassement facturé et prononcée par le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie dont dépend le professionnel contrevenant.

L’article 39 de la même loi a également prévu l’obligation, pour le professionnel de santé, d’afficher de façon lisible et visible dans sa salle d’attente ou à défaut dans son lieu d’exercice, les informations relatives à ses honoraires, y compris les dépassements qu’il facture, parmi lesquels figurent bien évidemment les 5 cas de dépassements visés à l’article 4-3 de la convention nationale des médecins généralistes et des médecins spécialistes du 12 janvier 2005.

Pour couronner le dispositif, l’article L.314-1 du code de la sécurité sociale relatif au contrôle effectué par les caisses avec l’appui des services médicaux des différents régimes, s’agissant notamment des dépenses présentées au remboursement, a été complété en son 3° qui prévoit que désormais le contrôle porterait aussi sur les dépassements d’honoraires.

Fin de l’épilogue : il y a deux jours, a été publié au Journal Officiel du 11 octobre 2008 l’arrêté du 2 octobre 2008 fixant le seuil prévu à l’article L. 1111-3 du code de la santé publique.

Les professionnels de santé seront donc heureux d’apprendre qu’ils doivent remettre au patient une information écrite et préalable dès lors que, lorsqu’ils comportent un dépassement, les honoraires totaux des actes et prestations facturés lors de la consultation sont supérieurs ou égaux à 70 euros.

A défaut, l’article L.162-1-14 du code de la sécurité sociale s’appliquera, à titre de sanction, lequel sera modifié par l’article 77 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour l’année 2009, dans le sens d’une plus grande sévérité.

Notons, pour finir, que c’est conformément à la volonté de la Caisse nationale d’assurance maladie dont l’avis avait été sollicité le 21 mai dernier, que le gouvernement a choisi de fixer le seuil de 70 euros.

La Commission de réglementation de la CNAMTS avait en effet adopté à l’unanimité un avis négatif sur le projet d’arrêté fixant à 80 euros le montant des honoraires des praticiens, incluant des dépassements, devant faire l’objet d’une information obligatoire auprès des patients.

Considérant que « fixer à 80 euros le seuil, c’est s’aligner sur les tarifs des honoraires les plus élevés pratiqués pour la consultation de généraliste ou de spécialiste dans les zones les plus chères de France, au-delà du montant  » jurisprudentiel  » », la CNAMTS avait indiqué qu’un montant inférieur à deux fois le tarif opposable de la consultation pour un spécialiste de secteur II devrait plutôt être fixé pour « tenir compte de la jurisprudence et de la loi ».

Gageons que cet arrêté ne laissera pas les syndicats de médecins sans réactions.

Omar YAHIA

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