Comment la T2A se répercute sur les loyers des cliniques

Pierre angulaire du « plan Hôpital 2007 », la tarification à l’activité (T2A) sert de base actuelle à l’évaluation des loyers des cliniques. L’ancienne base, qu’était la notion de prix à la journée, a été anéantie par la réforme du financement de la Sécurité sociale.

De 1972 jusqu’au 1er mars 2005, date de la mise en place de la T2A, les loyers des établissements de santé privés étaient, selon l’usage, déterminés en fonction d’un certain nombre de critères parmi lesquels figuraient :

  • un prix de journée, négocié annuellement entre l’établissement et la Sécurité sociale,
  • un taux d’occupation, variant suivant les spécialités (médecine, chirurgie, obstétrique), la notoriété de l’établissement, la qualité de l’hébergement et des équipes médicales,
  • l’importance de l’établissement, en fonction de sa taille et de son emplacement géographique.

Ainsi pouvait-on établir une recette théorique d’hébergement à laquelle était appliqué un taux de prélèvement locatif afin de déterminer le loyer applicable. Deux autres méthodes étaient possibles :

  • la méthode dite « au lit »,
  • la méthode à la superficie ou à la surface pondérée.

Jusqu’à la mise en place de la T2A, ces méthodes n’ont guère posé de difficultés du fait qu’elles étaient souples et que les propriétaires des murs étaient le plus souvent les médecins exerçant ou ayant exercé dans l’établissement.

Or, la suppression de la référence à un prix de journée oblige à repenser une nouvelle méthode d’évaluation.

L’arrêt rendu par la Cour d’appel de Paris le 20 février 2008 illustre les difficultés rencontrées pour bâtir cette nouvelle méthode et nous invite à réfléchir à cette question d’importance dès lors qu’elle emporte nécessairement des répercussions sur les frais annexes que les patients sont conduits à payer.

FlickR - Euros et cents - DonaldtownsendQuel est l’enjeu de l’arrêt du 20 février 2008 ?

A la suite d’une procédure collective dont la société anonyme (SA) Clinique de Neuilly sur Marne a fait l’objet, la société par actions simplifiées (SAS) L’Hôpital Privé de Marne la Vallée a repris les droits de cette dernière consécutivement à l’homologation d’un plan de cession par jugement du Tribunal de commerce de Bobigny. Suivant un schéma classique, la SAS locataire exploite des locaux et paye un loyer annuel à une société civile immobilière (SCI) bailleresse, la SCI obstétrico-chirurgicale de Neuilly sur Marne en l’occurrence.

Au moment de renouveler le bail, le litige opposant la SAS à la SCI, en première instance puis en instance d’appel, a porté précisément – qui s’en étonnerait ? – sur le montant du loyer à régler. La SCI en réclamait 295.104 euros hors taxes cependant que la SAS en offrait 208.800 euros à compter du 30 juillet 2004 (nous verrons que la date est importante).

En appel, la SCI demandait subsidiairement, et c’est un point de procédure extrêmement intéressant, que fût ordonnée une expertise aux fins de déterminer la valeur locative des locaux querellés « à compter du 30 juillet 2006 ». La date n’est pas davantage anodine dès lors que la T2A a été mise en œuvre à compter de mars 2005. Pour fonder cette demande, la SCI a formulé le raisonnement suivant :

  • la procédure habituelle de calcul de loyer des cliniques est fondée sur la moyenne des trois méthodes dites de « la recette hébergement », « du nombre de lits », et « de la surface ». Théoriquement, il s’agit de trois variables : la première tient essentiellement à une décision de la direction de l’établissement, la deuxième procède de l’octroi d’une autorisation et la dernière résulte de travaux, donc d’investissements ;
  • or, le résultat du calcul a augmenté, d’après la première méthode, dès lors que le tarif de la chambre particulière a été relevé de 42,68 € au 1er janvier 2001 à 59 € au début de l’année 2005, date de la mise en œuvre de la tarification à l’activité pour les établissements de santé privés ;
  • le livret d’accueil de l’établissement « édition février 2006 » a officialisé au demeurant le changement de prix.

La Cour d’appel n’a pas été convaincue par les arguments de la SCI appelante pour satisfaire sa demande d’expertise et elle a répliqué en ces termes :

  • la SCI procède non par démonstration mais par affirmation, se retranchant derrière la prétendue certitude d’une augmentation du calcul selon la méthode sus-évoquée ;
  • le prix de la chambre seule représente une part infime dans l’évaluation du loyer selon la méthode considérée ;
  • la baisse des taux de remplissage des cliniques, depuis plusieurs années, doit être prise en considération et ce point est capital pour l’application de cette méthode puisqu’il s’agit du coefficient multiplicateur principal. Or, aucun indice ne paraît indiquer l’amorce d’une inversion de tendance, la SCI ne produisant ni étude générale ni étude sur la région ;
  • la procédure collective dont a fait l’objet antérieurement la société anonyme illustre les difficultés, entre autres, de remplissage des cliniques dans ce bassin géographique.

En revanche, et c’est une appréciation balancée, si les juges du second degré ne se sont pas privés de critiquer l’expertise amiable commandée par la SAS qui a saisi l’occasion de prendre prétexte de la mise en place de la T2A pour proposer un loyer à concurrence de 180.000 euros, force est pour lesdits juges de reconnaître que « le poids financier des dépenses de santé a conduit les pouvoirs publics à user de divers moyens incitatifs pour faire baisser la durée des hospitalisations et qu’une telle politique a nécessairement eu des répercussions sur le taux de remplissage des cliniques. »

La Cour d’appel a confirmé le jugement de première instance qui avait considéré que, faute d’apporter une preuve tangible et indiscutable de la baisse de la valeur locative depuis le 1er janvier 2001, il n’y avait pas lieu de réduire le montant du loyer, comme le demandait la SAS. Or, le jugement attaqué a été rendu le 4 octobre 2006. Le lecteur averti se doute bien de ce que la valeur locative, du 1er janvier 2001 au 4 octobre 2006, n’est pas restée identique et a même évolué.

Le juges n’affirment pas – ils seraient bien en peine de le faire – qu’il n’y a pas eu de baisse de la valeur locative mais se bornent à indiquer la preuve de cette baisse ne leur a pas été rapportée, ce qui est bien différent.

Derrière ce débat d’experts se cache en réalité une question de société formulée aussi objectivement qu’il est possible : la répercussion de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé sur la santé financière des patients qui s’adressent aux établissements de santé privés.

La réforme T2A

Très succinctement, la tarification à l’activité consiste à financer les établissements sur la base de la moyenne des coûts observés pour chaque pathologie prise en charge. Un établissement est ainsi rémunéré en fonction des performances moyennes des autres et a donc pour objectif de produire son activité de soin à un coût inférieur ou égal à la tarification, donc au coût moyen qui la fonde ((Le modèle économique a été explicité par M. Michel Mougeot dans son article, « La tarification hospitalière : de l’enveloppe globale à la concurrence par comparaison », Annales d’économie et de statistiques, n°58, 2000.)).

La mise en place de cette réforme dans les établissements de santé privés n’a suscité ni grève, ni défilé.

Les bénéfices qui en sont attendus de manière générale sont multiples : une plus grande médicalisation du financement, une incitation à l’adaptation des structures de soins, une équité de traitement entre les secteurs de soins hospitaliers, le développement des outils de pilotage médico-économiques (contrôle de gestion) au sein des établissements de santé publics et privés.

Désormais, chaque pathologie a un tarif prédéterminé et codifié suivant une nomenclature regroupant environ 800 rubriques dites de GHS (Groupes Homogènes de Séjour), correspondant à un forfait tout compris intégrant les prestations d’accueil et d’hébergement, d’environnement technique et de produits sanguins et consommations intermédiaires (prothèses et certains médicaments).

Les honoraires des praticiens et les forfaits techniques (tels que le scanner et l’IRM par exemple) demeurent facturés en sus du GHS.

Quelques autres prestations peuvent faire l’objet d’une facturation supplémentaire comme les urgences (avec le forfait ATU pour « Accueil et Traitement des Urgences »), la radiothérapie et les dialyses, lesquelles ne donnent pas lieu à hospitalisation mais contribuent tout de même au chiffre d’affaires de l’établissement.

Afin d’éviter des dérives, ont été fixées pour chaque GHS une borne haute et une borne basse. La borne haute correspond à la durée maximale du séjour. L’établissement facturera alors, en plus du tarif forfaitaire, chacune des journées supplémentaires par le biais d’un supplément dénommé EXH. La borne basse correspond, elle, à la durée minimale du séjour, auquel cas l’établissement devra appliquer un coefficient de minoration au tarif GHS (0,50), si le patient quitte le service avant cette borne basse.

Dans la pratique, la borne basse reste largement théorique dès lors qu’elle n’est jamais atteinte.

L’intérêt des établissements de santé privés est donc que le patient ne séjourne ni trop longtemps ni trop peu longtemps. En somme, il leur appartient de respecter la fourchette, ce qui leur permettra une allocation budgétaire propre.

D’abord appliquée aux établissements de santé privés, la tarification à l’activité doit être totalement opérationnelle, y compris pour les hôpitaux publics, à compter de 2012. D’ici là, la tarification étant nationale, un coefficient correcteur unique a été appliqué à chaque établissement, lequel intègre divers éléments :

  • un coefficient de haute technicité dont l’objet est de financer les ressources liées à la mise en œuvre de normes supplémentaires par les établissements dotés de lits classés en chirurgie à soins particulièrement coûteux,
  • un coefficient de transition dont l’objet est de permettre un lissage de l’effet induit par la réforme (ce coefficient doit tendre vers 1 au plus tard en 2012),
  • et un coefficient géographique égal à 1,00, et majoré de 5% en Corse, 7% en Ile de France, 25% pour les DOM d’Amérique (Antilles, Guyane) et 30% pour la Réunion.

Chaque établissement se voit doter d’un coefficient correcteur qui lui est propre, intégré dans son chiffre d’affaires.

FlickR - Immeuble - Pyer2parisL’évaluation de la valeur locative des cliniques après la T2A : une méthode qui reste à découvrir

En vérité, la réforme T2A a totalement ignoré les conséquences induites de la maîtrise des coûts sur la fixation des loyers des cliniques. L’aspect immobilier ayant été oblitéré, est-il sérieusement envisageable de soutenir que le loyer d’une clinique peut être égal à ce que serait le loyer d’un hôtel de tourisme 2 étoiles au même emplacement ?

La configuration des chambres particulières et doubles, la qualité et la notoriété des équipes médicales y exerçant, la valeur des matériels de plus en plus cher, les normes mouvantes d’hygiène et de sécurité, le degré de spécialisation des établissements qui sont extrêmement hétérogènes, tous ces éléments doivent nécessairement être pris en compte.

Certains experts optent pour une nouvelle approche de la valeur locative des cliniques ((F. Robine et J. Martins, Incidence de la réforme T2A sur l’évaluation des loyers des cliniques, AJDI 2007, p. 276. Pour aller plus loin, cf. J-P. Mignot, Les conséquences de la T2A sur les loyers des cliniques, Gaz. Pal. 26 juillet 2007, n° 207, p. 10.)), en déterminant un loyer par nature lié à la composition immobilière de l’établissement et de tout ce qui s’unit et s’incorpore à la chose louée. Ne sont à prendre en compte selon eux que les prestations utilisatrices de mètres carrés.

Il reste qu’aucune décision judiciaire n’ait été, pour l’heure, rendue en prenant en considération les conséquences de la T2A sur la valeur locative des cliniques. De véritables expertises devront assurément avoir lieu pour parvenir à une jurisprudence qui se fait attendre sur la question.

Omar YAHIA