Déserts médicaux, comment en sortir ?

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Comment repeupler les déserts médicaux ? C’est la question posée par le journal Le Monde daté du 24 janvier dernier.

En pareille occurrence, il convient de discerner ce que prescrit le droit et ce que révèle la pratique. De l’un à l’autre, il y a en effet loin de la coupe aux lèvres.

La liberté d’installation, un principe solidement protégé

Ce principe est fort ancien dès lors qu’une décision du Conseil d’État en date du 29 mars 1901 ((CE, 29 mars 1901, Casanova, Rec. p. 333.)) l’a affirmé, mentionnant que l’autorité publique ne pouvait « procurer des soins médicaux aux habitants qui en sont privés que devant la carence de l’initiative privée« .

On ne saurait être plus clair : l’exercice libéral est le principe et l’exercice public l’exception.

L’article L. 162-2 du code de la sécurité sociale expose que :

« Dans l’intérêt des assurés sociaux et de la santé publique, le respect de la liberté d’exercice et de l’indépendance professionnelle et morale des médecins est assuré conformément aux principes déontologiques fondamentaux que sont le libre choix du médecin par le malade, la liberté de prescription du médecin, le secret professionnel, le paiement direct des honoraires par le malade, la liberté d’installation du médecin, sauf dispositions contraires en vigueur à la date de promulgation de la loi n° 71-525 du 3 juillet 1971. »

Avec sa fougue habituelle, Monsieur Claude FREMONT, ancien directeur de la caisse primaire d’assurance maladie de Nantes, retraité depuis quelques mois, donne une lecture très personnelle de cet article, dans son ouvrage intitulé « Adieu Sécu », en page 162 :

« Sous ses dehors nobles et séduisants, ce texte est une supercherie. Le législateur se moque du monde. Sous la dictée des médecins libéraux, il nous fait prendre des vessies pour des lanternes, les intérêts du médecin libéral pour ceux de l’assuré social. Ceux d’une corporation pour ceux de la nation, des concepts idéologiques pour des préceptes déontologiques. Le code de déontologie médicale ne parle pas de libre choix du médecin par le malade. Il ne parle pas de liberté d’installation et encore moins de paiement direct des honoraires. La déontologie médicale n’a rien à voir là-dedans et c’est encore heureux. Son code est la loi de tous les médecins, pas seulement celle des libéraux.

[…] Oui vraiment, cette loi relève d’une imposture. Il parle de « principes déontologiques fondamentaux » qui ne sont que les principes fondamentaux de la charte de la médecine libérale du docteur Cibrié et de ses successeurs. »

Toujours est-il que la liberté d’installation est un principe de valeur législative, lequel signifie que l’ouverture d’un cabinet médical n’est soumise à aucune autorisation préalable des autorités administratives et que le médecin a le choix de l’implantation géographique du lieu d’exercice de son activité, sous réserve de respecter les principes déontologiques directeurs de l’exercice de la profession, notamment les règles concernant la confraternité, les règles relatives aux lieux d’exercice, celles interdisant l’exercice de la médecine foraine, et de respecter les principes généraux du droit, notamment la clause de non-rétablissement figurant dans un contrat, et de remplir les conditions d’accès à l’exercice de la profession.

De la même manière, il peut, pour s’installer, choisir soit de créer une clientèle – cela demande du temps -, soit de reprendre un cabinet – cela exige des sous -, soit de s’associer avec un ou plusieurs confrères – cela nécessite un certain discernement.

Le traité de Rome de 1957 a par ailleurs insufflé une nouvelle dimension au principe français de liberté d’installation à travers l’emploi des principes de libre circulation des personnes, de liberté d’installation et de liberté des prestations de service.

Pour des relations de bonne confraternité, les médecins – de même discipline ou de disciplines différentes – ne doivent pas pour autant se marcher sur les pieds, raison pour laquelle l’exploitation d’un cabinet secondaire est soumise à l’autorisation de l’Ordre dont relève le praticien impétrant.

L’exercice « multi-site », prévu par le décret n° 2005-481 du 17 mars 2005, n’a pas répondu en pratique aux déséquilibres persistants de la démographie médicale, dans les zones rurales ou peu attractives.

L’accès aux soins, un principe clairement battu en brèche

En premier lieu, la loi n° 98-657 du 29 juillet 1998 relative à la lutte contre les exclusions a garanti, en son article 1er, « l’accès effectif de tous aux droits fondamentaux dans les domaines de l’emploi, du logement, de la protection de la santé, de l’éducation, de la formation et de la culture… », puis, en second lieu, la loi n° 99-641 du 17 juillet 1999 portant création de la couverture maladie universelle a généralisé la couverture de base et assure, sous certaines conditions de ressources, une couverture complémentaire aux personnes qui, auparavant, étaient exclues des soins, du fait de leur situation financière précaire.

L’absence de moyens financiers, conjuguée aux difficultés d’ordre juridico-administratif, liées à la complexité du système de protection sociale, ainsi qu’un rapport à la santé limitant l’accès aux soins, ont contribué à mettre à mal le principe d’accès aux soins ((F. Bolot, La notion de droit au soins et la question de l’accessibilité aux soins, Gaz. Pal., 8 sept. 2001, n° 251, p. 17.)), les patients les plus démunis préférant recourir à l’automédication ou bien visiter les pharmacies en lieu et place d’une consultation en cabinet de ville. Pire encore, l’hôpital représente le principal recours pour les personnes en situation de détresse.

A comparer la Côte d’azur avec le Nord de la Mayenne, l’inégalité d’accès aux soins apparaît manifeste et provient naturellement de la localisation des offreurs de soins par rapport aux patients dont les effets sont mesurés par la densité de médecins par habitants et la distance moyenne d’accès ((F. Tonnelier, Inégalités géographiques et santé : évolution depuis le XIXème siècle en France, C.R.E.D.E.S., n° 922, 1992.)). Aux termes de la circulaire du 14 avril 2008, 391 zones déficitaires en offre de soins ont été identifiées depuis 2005.

Or, jusqu’à présent, pour corriger les inconvénients liés à la pénurie de médecins dans certaines régions, l’intervention du législateur s’est limitée à l’adoption de mesures favorables en faveur des médecins acceptant de s’installer dans ces zones déficitaires ((Cf. par exemple, l’article 108 de la loi n° 2005-157 du 23 février 2005 relative au développement des territoires ruraux.)).

Madame FEUILLET propose d’aller plus loin et, s’appuyant sur la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, elle propose de transposer aux médecins la démarche appliquée aux pharmaciens, autrement dit les soustraire à l’application du principe libéral de liberté d’installation ((B. Feuillet, L’accès aux soins, entre promesse et réalité, RDSS 2008, p. 713.)). Le transfert des officines de pharmacie étant soumis au respect d’un quorum démo-géographique institué à l’article L. 5125-14 du code de la santé publique, pourquoi n’en irait-il pas de même des cabinets médicaux ?

Que propose le projet de loi HPST ?

Le projet de loi, dont on connaît désormais le calendrier, propose, en ses articles 14 à 21, de garantir l’effectivité de l’accès aux soins pour tous sur l’ensemble du territoire. Il souligne, nous dit-on, l’importance de rendre plus efficace les mesures de répartition des médecins dans le cadre du dialogue conventionnel, tout en respectant la liberté d’installation. De ce fait, il suggère de constituer en partenariat avec les professionnels, les usagers et les collectivités locales, un schéma définissant les priorités d’implantation des médecins pour lutter contre les « déserts médicaux ». De même, dans chaque spécialité et chaque faculté, les effectifs d’étudiants et d’internes devront désormais être répartis en fonction des besoins de santé locaux et de la démographie médicale.

Auditionnés le 14 janvier dernier par la commission des affaires sociales du Sénat, les représentants des organisations professionnelles de la médecine libérale ont livré leur point de vue, qui gagne ici à être synthétisé :

« Face à une ARS présidée par un préfet, le risque de disparition des conventions nationales est fort. Or, il est nécessaire de maintenir un conventionnement collectif des médecins, quelles que soient les tentations conjoncturelles, sous peine de voir se développer des pratiques et des rémunérations fortement différenciées selon les régions et, à terme, un conventionnement individuel des médecins.

[…] Par ailleurs, la création d’un schéma régional d’organisation des soins (Sros) pour la médecine ambulatoire n’est pas une bonne idée. D’une part, le bilan des Sros hospitaliers n’est pas très positif, d’autre part, un Sros ayant naturellement vocation à devenir opposable, il aboutira à plus de rigidité, ce qui est contraire à un fonctionnement harmonieux du système de soins. » (Michel CHASSANG, président du CSMF)

« La difficulté survient dès lors qu’il est question de rendre ce bilan opposable car le problème complexe de la démographie médicale ne peut être résolu par ce biais. Il est nécessaire de s’intéresser au flux des jeunes médecins plutôt qu’au stock. Imposer aux médecins déjà installés en zone surmédicalisée la signature d’un contrat de solidarité ou le paiement d’une taxe est, de ce point de vue, parfaitement saugrenu. Or, c’est bien ce que le Gouvernement envisage d’introduire par amendement au projet de loi si les négociations en cours échouent. »

« M. Roger Rua [secrétaire général du syndicat des médecins libéraux] a présenté le projet du syndicat SML pour pallier le problème de la démographie médicale dans certaines régions. Il s’agit d’un système de « médecins volants » permettant l’installation temporaire dasn des zones sous-dotées. Sur la base de l’incitation, quelques uns des 10 000 médecins remplaçants seraient intéressés par cette formule. »

« Les problèmes liés à la démographie médicale sont complexes et ne peuvent être réglés par la simple coercition. Les amendes prévues par le projet de loi ne peuvent constituer une réponse. Pour satisfaire les besoins sur l’ensemble du territoire, il faut favoriser les regroupements même si cela aboutit à ce qu’il n’y ait pas un médecin par commune. Une expérience intéressante est actuellement menée en Basse-Normandie où ont été créés des pôles de santé, structures plus souples que les maisons de santé. » (M. Jean-Claude REGI, président de la Fédération des Médecins de France)

Ces témoignages et ces propositions ont du mal à convaincre. Nul ne peut nier que la question de la répartition territoriale du nombre de médecins représente un enjeu majeur. La baisse du nombre de médecins en activité s’avère inexorable, compte tenu des effets conjoints du papy boom et du système de numerus clausus, et risque d’aggraver les déséquilibres territoriaux et de détériorer davantage l’accès aux soins d’une fraction de la population économiquement et socialement fragile.

La suppression de l’obligation de participation à la permanence des soins ambulatoires a conduit, dans de nombreux territoires, à un report de cette charge sur les urgences hospitalières dont ce n’est pas la vocation.

Coercition, incitation ou désincitation, le problème doit être envisagé dans sa globalité en se penchant notamment sur les facteurs déterminants de l’installation (exercice isolé, situation du conjoint, possibilité en matière de garde d’enfants, mise à disposition de locaux, etc.). C’est au niveau des choix d’installations dès la fin des études de médecine qu’il faut concentrer les efforts. Il existe souvent un lien direct entre les choix d’installation et l’origine géographique des étudiants.

Omar YAHIA