Les RMM, retour d’expériences ou reconnaissance préalable de culpabilité ?

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Errare humanum est, perseverare diabolicum.

Parce que de ses propres erreurs, il convient de tirer les leçons afin d’améliorer ce qui peut l’être, les médecins – pris entre le souhait d’améliorer leurs pratiques et la crainte de faire l’objet de poursuites pénales – effectuent lors des staffs de spécialités ce qu’on appelle une revue de mortalité et de morbidité (RMM).

Une RMM peut se définir comme une analyse collective, rétrospective et systémique de cas marqués par la survenue d’un décès, d’une complication, ou d’un évènement qui aurait pu causer un dommage au patient. Cette RMM a pour objectif la mise en œuvre d’actions correctrices pour améliorer la prise en charge des patients et la sécurité des soins.

Elle dénote donc, par définition, une réactivité des équipes médicales et soignantes face à une situation de risque qui pourrait se renouveler.

A travers les références des manuels de certification – qu’il s’agisse de la référence 45 du manuel d’accréditation portant sur la certification des établissements de santé (Version 2) portant sur l’évaluation du risque lié aux soins ou qu’il s’agisse du critère 28a du manuel pilote V2010 de la Haute Autorité de Santé – les praticiens sont incités à déclarer un incident médical  et leur pratique professionnelle est notamment évaluée à l’aune de cette nouvelle exigence.

Pour être utiles et pertinentes, les RMM doivent suivre une méthodologie commune mais l’exercice de la médecine, aujourd’hui en proie à la judiciarisation, risquerait d’aboutir à un détournement de la finalité de ces RMM lesquelles pourraient être utilisées ou saisies par le juge dans le cadre de poursuites judiciaires.

Quelle méthodologie commune aux RMM ?

L’établissement concerné définit la place des RMM dans l’ensemble de ses dispositifs de gestion de la qualité et des risques. Les sociétés savantes et organisations professionnelles peuvent promouvoir les RMM dans les démarches d’évaluation des pratiques professionnelles et d’accréditation des médecins qu’elles proposent. Il appartient à chaque spécialité (anesthésie réanimation, gynécologie obstétrique, urologie, chirurgie digestive, chirurgie vasculaire, gastro-entérologie, etc.) de mettre en place des RMM.

Il serait souhaitable que l’organisation de la RMM fût confiée à un médecin reconnu par ses pairs dans la spécialité concernée, volontaire et impliqué dans le fonctionnement du secteur d’activité, son organisation et son fonctionnement faisant l’objet d’une procédure écrite. On se reportera, par exemple, aux réflexions synthétiques du service d’anesthésie et réanimation et SAMU du CHU de Rouen et à celles de Nancy.

Bien entendu, les RMM n’ont pas vocation à recevoir n’importe quel cas. Ces derniers, qui doivent être sélectionnés, présentés et analysés, porteront sur les décès, les complications et les évènements qui auraient pu causer un dommage au patient. Il appartient à la procédure qui sera établie par les médecins de spécialité de définir précisément les modalités de sélection. Il vaudra mieux préférer une analyse approfondie de certains cas soigneusement sélectionnés à une analyse superficielle et systématique de tous les cas.

La participation peut faire débat. Il apparaît évident que l’équipe médicale dans son ensemble est concernée par le processus. Il est souhaitable que les personnels paramédicaux de l’équipe n’en soient pas exclus. Il n’est pas interdit que la RMM fasse appel à des intervenants extérieurs au service. Bien évidemment, toutes les personnes présentes à ces réunions sont tenues au secret professionnel.

Comme toutes les réunions des instances hospitalières traditionnelles, celles relatives aux RMM gagneraient à ce que leur périodicité et leur durée fussent consignées dans la procédure RMM.

Sans entrer dans le coeur même des débats, il importe de préciser que les cas doivent être présentés de manière anonyme, chronologique et factuelle, tels des cas pratiques. La discussion qui s’établit dans l’équipe s’efforcera d’identifier les problèmes rencontrés, d’en rechercher les causes en privilégiant une approche systémique.

Afin de réduire l’occurrence de ces causes, de limiter leurs effets et de prévenir des récidives, des actions correctives devront être proposées. Une fois le plan d’action élaboré, il devra faire l’objet d’un suivi lors de réunions ultérieures.

A l’image de toute instance hospitalière, la procédure RMM, les comptes-rendus et un bilan annuel d’activité sont rédigés.

Quel risque d’instrumentalisation judiciaire des RMM ?

Conscient de cette fâcheuse éventualité, M. Pierre CHEVALIER, magistrat, chargé de mission auprès du Procureur général près la Cour de cassation, livre son analyse ((P. Chevalier, Les revues d’analyse des accidents médicaux : quelles incidences sur la responsabilité pénale des médecins et soignants ? RDSS 2008, p. 1080.)).

Afin de prévenir la hantise de l’intervention du juge, il convient selon lui de rappeler le très faible pourcentage d’actions pénales au regard de l’ensemble du contentieux en responsabilité médicale. Les chiffres sont très certainement disponibles auprès des compagnies d’assurance de responsabilité civile professionnelle. A l’AP HP, par exemple, sur 1.200 dossiers contentieux traités annuellement, 4% seulement relèvent de la sphère pénale.

Il y a également lieu de :

  • rappeler à l’ensemble des participants les buts poursuivis par la RMM : « comprendre ce qui s’est passé » ;
  • informer le patient ou la famille de la démarche : cette dernière dénotera auprès d’eux une volonté de transparence et de respect car rien n’est pire que le silence qui peut facilement être assimilé à de l’indifférence ou, pis encore, à du mépris ;
  • assurer un espace de parole organisé et libre permettant de croiser la vision des uns et des autres ;
  • assurer l’anonymisation de la RMM ;
  • éviter que la RMM ne dérive en une recherche de responsabilité ;
  • conserver, ainsi qu’il a déjà été dit, une traçabilité.

Nous sommes encore loin d’un dispositif qui exonérerait, ne serait-ce que temporairement, les praticiens qui acceptent, de bonne grâce, de s’impliquer dans le processus sans risquer de se voir légalement inquiéter ultérieurement par l’autorité judiciaire.

Cette éventualité n’est d’ailleurs pas souhaitable, car elle reviendrait à priver la victime de la faculté de demander des réparations par la voie civile.

Omar YAHIA