Réflexions sur les ARS

FlickR Creative commons - Paris 6ème - Sénat par Augustin RouchonOutil essentiel de la nouvelle vision territoriale de la santé impulsée par le projet de loi HPST, les agences régionales de santé (ARS) vont piloter les politiques régionales de santé dans le cadre des orientations nationales et seront responsables du maillage de l’offre de soins, y compris dans le secteur médico-social, s’agissant des structures d’accueil des personnes âgées ou handicapées.

Symboles du passage du service public hospitalier au service public de santé, les ARS se substitueront aux organismes existants (les agences régionales d’hospitalisation ARH, les pôles « santé » et« médico-social » des DDASS et des DRASS, les groupements régionaux de santé publique GRSP, les unions régionales des caisses d’assurance maladie URCAM, les missions régionales de santé MRS, la partie « sanitaire » des caisses régionales d’assurance maladie CRAM, recentrées sur leurs missions relatives aux accidents du travail et maladies professionnelles et à la vieillesse). Il serait présomptueux et prématuré d’établir une analyse approfondie de ce nouvel organisme, le projet de loi devant faire l’objet de débats devant le Sénat dans quelques jours. Un rapide tour d’horizon du projet de loi montre que si la mise en place des ARS apporte quelques certitudes, elle provoque quelques interrogations et suscite des inquiétudes.

Quelques certitudes

De l’expérimentation à la généralisation. Présentées comme une nouveauté, les ARS ont été annoncées à titre expérimental dès la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie, dont l’article 68 indiquait déjà :

« Au plus tard, un an après l’entrée en vigueur de la présente loi (JO 17 août), les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale désignent les régions qui, sur la base du volontariat, sont autorisées à mener pendant une durée de quatre ans une expérimentation créant une agence régionale de santé, qui s’appuiera sur l’expérience tirée du fonctionnement des missions régionales de santé mentionnées à l’article L. 162-47 du code de la sécurité sociale.

Les agences régionales de santé sont chargées des compétences dévolues à l’agence régionale de l’hospitalisation et à l’union régionale des caisses d’assurance maladie. Elles sont constituées, selon des modalités définies par décret en Conseil d’État, sous la forme d’un groupement d’intérêt public entre les organismes d’assurance maladie, la région, si elle est déjà membre de l’agence régionale de l’hospitalisation, et l’État. Les personnels des agences régionales de l’hospitalisation et des unions régionales des caisses d’assurance maladie sont, avec leur accord, transférés dans les agences régionales de santé ainsi créées. Ces personnels conservent le statut qu’ils détenaient antérieurement à leur intégration. En outre, les agences régionales de santé peuvent employer des agents dans les conditions fixées à l’article L. 6115-8 du code de la santé publique. »

Fort du constat du cloisonnement de l’organisation de notre système de santé, le rapport du député Yves BUR a souhaité une réforme « ambitieuse ». Il s’agit selon le rapport de « redonner de la lisibilité à notre système de santé » et « d’améliorer l’efficience de notre système de santé pour assurer sa « soutenabilité ». »  Pour ce faire, le rapport préconise que les politiques de santé publiques,  l’offre de soins ambulatoires et hospitaliers ainsi que l’offre médico-sociale soient planifiées par des agences régionales de santé et non plus comme aujourd’hui de manière éclatée.

Le rapport relève qu’il convient de « remédier à l’hospitalo-centrisme qui marque notre système de santé au détriment des soins primaires, du secteur médico-social et de la prévention » et se prononce en faveur d’un renforcement de la démocratie sanitaire en dynamisant les conférences régionales de santé.

Missions et compétences. Aux termes du projet de loi actuellement en discussion, les ARS seront donc compétentes sur les champs de la santé publique, des soins ambulatoires et hospitaliers, des prises en charge médico-sociales et des professions de santé. Ses missions seront les suivantes : veille sanitaire, actions de prévention, organisation de l’offre de soins et médico-sociale (formation, autorisations, contrôle du fonctionnement, allocation de ressources des établissements), qualité et sécurité des soins. Elles seront notamment chargées de la définition et de la mise en œuvre « avec le concours des organismes d’assurance maladie et de la CNSA, des actions propres à prévenir et à gérer le risque assurantiel en santé. »

Les ARS mettront en place une délégation dans chaque département. Ces délégations constitueront des interlocuteurs pour les Préfets, notamment dans le cadre des politiques de sécurité sanitaire et de santé environnementale, et pour les conseils généraux, notamment dans le cadre de la politique médico-sociale – le Préfet restant en charge de la sécurité et de la défense civiles, tandis que la politique médico-sociale relève d’une compétence partagée avec les conseils généraux.

Au plan symbolique et légistique, il y a lieu de remarquer que les dispositions concernant les ARS ont vocation à être codifiées dans la 1ère partie du code de la santé publique « Protection générale de la santé » et non plus, comme le sont actuellement les ARH, dans sa 6ème partie relative aux établissement de santé.

Le directeur générale de l’ARS devrait se voir offrir la possibilité d’attribuer la qualité d’inspecteur et de contrôleur à des agents placés sous son autorité, dès lors que ceux-ci satisferont à des conditions d’aptitude, technique et juridique, précisées par décret. Ces inspecteurs et contrôleurs nouveaux s’ajouteraient à ceux qui existent déjà (médecins et pharmaciens inspecteurs de santé publique, ingénieurs, etc.).

Quelques interrogations

Moyens d’action. Les deux dispositifs juridiques classiques dans le cadre de l’action administrative sont bien évidemment l’acte administratif unilatéral et le contrat. Les ARS devraient en bénéficier. Le projet régional de santé (PRS) constituerait un outil stratégique qui, aux termes de l’exposé des motifs, poursuit deux objectifs majeurs :

  • « simplifier et clarifier la situation actuelle, qui voit coexister de nombreux plans, schémas et programmes sectoriels qui ne sont pas assez articulés entre eux et ne permettent donc pas une action efficace d’organisation et de régulation du système de santé » ;
  • « assurer la transversalité de la politique conduire par l’ARS, en donnant une lisibilité à son action, et donner un cadre pour fédérer les initiatives des acteurs ».

Le PRS devrait être constitué de trois éléments :

  1. un plan stratégique régional de santé fixant les orientation et les objectifs, tout d’abord,
  2. des schémas régionaux de mise en oeuvre en matière de prévention, d’organisation de soins et d’organisation médico-sociale, ensuite, et le cas échéant,
  3. des programmes déclinant les modalités d’application, notamment financières, desdits schémas.

Les schémas régionaux contenus dans le PRS seront de différente nature :

– le schéma régional de prévention,
– le schéma régional d’organisation des soins, qui comprendra le SROS hospitalier et le SROS ambulatoire. Ce dernier sera-t-il opposable ?
– le schéma régional de l’organisation médico-sociale.

Ne peut-on craindre, en quelque sorte, une « sanitarisation » de la planification hospitalière par l’extension à la médecine de ville, à la régionalisation partielle de la planification médico-social ?

Parmi les contrats que les ARS seront conduites à conclure, certains méritent une attention particulière. Il en est ainsi des (anciens) contrats d’objectifs et de moyens que l’ARS pourra établir avec les établissements, les réseaux, les centres et/ou les maisons de santé, mais encore avec les services et établissements médico-sociaux. Il faudra également prêter une attention aux contrats d’amélioration des pratiques en santé pour les professionnels en santé (exercice ambulatoire hospitalier ou dans le secteur médico-social), mais pour aussi les établissements eux-mêmes.

Ces contrats auront pour objet la participation à des actions de dépistage et de prévention, la continuité et la coordination des soins, les conditions d’installation, la permanence des soins et l’amélioration des pratiques.

Statut et organisation. Les ARS seront créées sous la forme d’établissement public de l’État. Ce choix tire les conséquences de l’expérience des ARH sur un plan économique, notamment. Il remet surtout en cause les choix effectués en 1996, la tendance n’étant plus à l’instauration de structures légères mais plutôt à l’établissement d’une autorité administrative en santé, laquelle devra constituer un nouveau pôle de direction de la préfecture de région dans la nouvelle organisation déconcentrée de l’État, telle qu’elle ressort de la circulaire du 7 juillet 2008 relative à l’organisation départementale de l’État.

Au plan des ressources humaines, comment va coexister la mosaïque de statuts prévue par la loi ? Au sein des ARS, on comptera en effet des fonctionnaires d’État (en particulier ceux des pôles sanitaires des DRASS et DDASS), des agents de l’assurance maladie (salariés de droit privés et des contractuels de droit public (ex : chargés de mission). En cas de contentieux avec le personnel, il s’agira de ne pas se tromper de juge compétent.

Le transfert d’autorité des agents des caisses de sécurité sociale aux ARS ne se fera pas sans difficultés, loin s’en faut.

Poste éminemment politique, le DGARS sera nommé en Conseil des ministres, assisté d’un conseil de surveillance, rassemblant divers représentants, ceux de l’État, de l’assurance maladie, les élus des collectivités locales, des personnalités qualifiées, sans oublier les représentants des usagers. Le représentant de l’État dans la région présidera ce conseil de surveillance, lequel émettra un avis sur l’ensemble des mission de l’agence, ce qui est remarquable.

Pour associer les acteurs concernés à leur conception et la mise en œuvre de la politique (régionale) de santé, l’ARS s’appuiera sur une conférence régionale de santé (CRS). Des commissions spécialisées de la CRS seront instituées et se substitueront aux commissions existantes (CROSS, CROSMS section médico-sociale,…).

Le régime financier des ARS est un mystère. Or, la régionalisation pose la question de la séparation entre le pilotage et le financement. De ce point, il n’est nullement question dans le projet de loi HPST. En particulier, à quelle instruction budgétaire et comptable les ARS seront-elles soumises ? Le texte ne dit rien non plus.

Des inquiétudes

Dans le cadre de la régionalisation de la santé, les départements éprouvent de légitimes inquiétudes, au regard, d’une part, du rapport du comité Balladur, qui les sacrifie au profit des communes et des régions, et d’autre part, du projet de loi HPST qui minore purement et simplement leur rôle, dans le secteur médico-social. Avec leur schéma départemental d’organisation médico-sociale, les départements deviendraient-ils les prestataires de service des régions, réduits à décliner les orientations du schéma régional ?

Les dirigeants d’établissements sont également inquiets à la vue de la naissance d’un Léviathan régional. Il ne s’agit pas selon certains de créer 22 mini-ministères mais force est de constater que là où les ARH mobilisaient de 50 à 100 personnels, les ARS fonctionneront vraisemblablement avec 600 à 1.000 agents. Dès lors, la proximité nouée par les ARH avec les établissements hospitaliers deviendrait extrêmement difficile à maintenir, du fait du fonctionnement bureaucratique – c’est du moins le risque redouté – des agences régionales de santé.

On oublie que, dans cette réorganisation, c’est l’usager qui doit être le premier concerné. Or, la communication autour du projet de loi passe mal, si l’on en juge par les réactions sans précédent qui vont sans doute donner lieu à une mobilisation des professionnels de santé le 28 avril prochain. Le sujet accueilli doit demeurer au centre des préoccupations de tous les acteurs.

Omar YAHIA