L’annulation d’un avenant tarifaire en radiologie ou les affres de la rétroactivité

FlickR - Radiologie - Leo ReynoldsLe monde des radiologues bout d’impatience et d’inquiétude à la suite de la décision rendue le 21 juillet dernier par le Conseil d’État portant sur la légalité de l’avenant n°24 à la convention nationale des médecins généralistes et des médecins spécialistes, créant une « option archivage » permettant aux médecins adhérant à cette « option conventionnelle » de facturer aux assurés sociaux des actes spécifiques dénommés « supplément pour archivage numérique ».

A l’instar des établissements de santé (publics et privés) régulièrement confrontés aux difficultés tenant à l’archivage des dossiers médicaux (les murs n’étant pas extensibles), les radiologues libéraux – qui exercent donc en cabinet – vivent naturellement les mêmes contraintes concernant la conservation des supports d’imagerie.

L’objet de cette option était (l’imparfait s’impose) par conséquent de permettre de financer des solutions d’archivage, en facturant aux patients, suivant le cas, l’un des deux suppléments pour l’archivage numérique, l’un réservé aux examens radiologiques, mammographiques (dans le cadre du dépistage organisé et dans le suivi des cancers du sein traités), d’échographie obstétricale (hors suivi de grossesse) d’une valeur de 3 €, l’autre aux examens scanographiques et remnographiques d’une valeur de 4 €.

La convention nationale des médecins généralistes et des médecins spécialistes ne revêtant pas, par elle-même, un caractère réglementaire, elle doit faire l’objet d’une approbation par arrêté. Il en est naturellement de même pour les avenants.

C’est précisément l’arrêté du 10 septembre 2007 (299 pages tout de même !), en tant seulement qu’il approuvait les stipulations de l’article 4 de l’avenant n°24 créant l’option conventionnelle dite « option archivage », qui a été déféré à la censure du Conseil d’État par le syndicat des radiologues hospitaliers (SRH), marri de constater qu’il n’a pas été associé à la négociation qui s’est tenue entre son homologue libérale, la Fédération nationale des médecins radiologues (FNMR) et l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM), d’une part et interloqué, d’autre part, au fait de s’apercevoir que cet avantage tarifaire n’a profité qu’aux seuls radiologues libéraux.

Par arrêt du 21 juillet 2009 ((CE, 21 juillet 2009, Syndicat des radiologues hospitaliers, n°314015.)), le Conseil d’État a saisi l’occasion de rappeler la compétence de l’UNCAM en la matière (I) et a considéré, par suite, que l’arrêté attaqué méconnaissait le principe d’égalité entre radiologues (II) pour, in fine, annuler ledit texte, annulation qui n’est pas sans poser des interrogations pratiques cruciales (III).

I. L’UNCAM a méconnu sa compétence en laissant aux partenaires conventionnels le soin de définir les conditions particulières de facturation, réservée aux radiologues libéraux

Le présent point n’appellera pas de développements substantiels, le Conseil d’Etat rappelant quelques principes de fonctionnement issus du code de la sécurité sociale.

Aux seuls partenaires conventionnels la compétence de fixer le tarif de chaque acte figurant sur la liste établie, en application de l’article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale, par l’UNCAM, en prévoyant le cas échéant une majoration de ce tarif dans les conditions prévues au 8° de l’article L.162-5 du même code.

A la seule UNCAM la compétence d’inscrire un acte nouveau sur cette liste, fût-il dénommé « acte majorant » ou « supplément », d’une part, et d’en réserver, le cas échéant, la facturation à certains praticiens ou de subordonner cette facturation au respect de certaines modalités d’exécution, d’autre part. Dans l’hypothèse où elle introduirait de telles réserves de facturation, l’UNCAM ne peut, sans méconnaître sa compétence, renvoyer aux partenaires conventionnels le soin d’en définir les conditions.

En somme, à chacun sa compétence. Et ce faisant, l’UNCAM a, en l’espèce, abdiqué les siennes.

Dans ses écritures, la ministre de la Santé s’est prévalue de ce que l’UNCAM avait procédé, par une décision du 23 août 2007 antérieure à l’approbation de l’avenant litigieux, à une inscription de ces actes sur la liste prévue à l’article L162-1-7 du code de la sécurité sociale. Les Hauts magistrats ont balayé l’argument d’un revers de main, cette décision se bornant, sur ce point, à renvoyer aux partenaires conventionnels le soin de fixer les conditions de facturation.

II. L’arrêté litigieux a opéré une discrimination entre radiologues libéraux et radiologues hospitaliers

Sur le défaut de consultation des organisations syndicales représentant les médecins exerçant en milieu hospitalier, l’UNCAM a argué de ce que les dispositions applicables imposaient la seule consultation des organisations représentatives sur l’ensemble du territoire des médecins généralistes et spécialistes.

C’est oublier que l’avenant n°24 comporte également une baisse tarifaire frappant indifféremment les praticiens libéraux (signataires de la convention) et les structures hospitalières publiques, dont on connaît la précarité financière.

Pour justifier l’exclusion des radiologues hospitaliers du dispositif, vainement a-t-il été opposé par l’UNCAM que l’hôpital public bénéficiait d’autres modes de financement et que les actes de radiologie réalisés à l’hôpital public étaient pris en charge dans le cadre des forfaits dits GHS (Groupe homogène de séjour).

Il est inutile de rappeler que les plans « Hôpital 2007 » et « Hôpital 2012 » ne concernent qu’un nombre limité d’établissements. Certains bénéficient certes de systèmes de stockage d’images numérisées, mais les autres…

Par ailleurs, résumer le présent litige à une confrontation libéraux/hospitaliers serait par trop réducteur et ferait notamment fi, à n’en pas douter, de la situation des praticiens hospitaliers exerçant à temps partiel, dont le temps de travail restant peut parfaitement être accompli dans des structures libérales, et auxquels, par conséquent, la convention nationale est parfaitement opposable.

Cette situation aboutissait ni plus ni moins à priver ces derniers du supplément d’archivage accordé à leurs « associés » praticiens libéraux pour des actes effectués dans les mêmes conditions, sans qu’il soit besoin d’évoquer le risque d’hémorragie du secteur public vers le secteur libéral.

Le Conseil d’Etat a clairement indiqué sa position dans le considérant suivant :

« Considérant, au surplus, que les stipulations litigieuses se donnent pour objet de favoriser l’archivage numérique des examens radiographiques par les médecins exerçant une activité de radiologue en secteur libéral ; que dès lors, en réservant l’adhésion à l’« option archivage » aux seuls médecins exerçant exclusivement en secteur libéral, ces stipulations introduisent, entre ces médecins et ceux qui exercent également une activité salariée, même de courte durée, au sein d’un établissement de santé, une différence de traitement manifestement disproportionnée au regard de la différence de situation existant entre ces médecins ; que cette différence de traitement n’est pas non plus justifiée par des raisons d’intérêt général en rapport avec l’objet de ces stipulations ; que celles-ci méconnaissent dès lors le principe d’égalité et ne peuvent, en conséquence, faire légalement l’objet d’une approbation ; »

III. La problématique rétroactivité de l’annulation partielle de l’arrêté litigieux

En annulant l’article 4 de l’avenant 24 de l’arrêté du 10 septembre 2007, le Conseil d’Etat a précisé qu’il n’y avait pas lieu de faire application de sa jurisprudence issue de l’arrêt du 11 mai 2004 « Association AC ! et autres », en prévoyant par exemple que l’annulation ne prendrait effet qu’à une date ultérieure.

Aux termes d’une dépêche APM du 4 septembre dernier, le président de la FNMR attend notamment de la CNAMTS l’assurance que les radiologues ne seront pas contraints de rembourser le supplément d’archivage facturé sur les actes d’imagerie depuis septembre 2007.

« Sinon, ce n’est pas loin de la moitié des cabinets d’imagerie qui plongent financièrement, et pas seulement les cabinets de radiologie de proximité », a-t-il observé, affirmant que beaucoup d’entre eux avaient investi dans de nouveaux équipements grâce à cette option conventionnelle.

Cette décision intervient dans un contexte difficile, notamment à la suite de la décision de l’UNCAM du 19 janvier 2009 et celle du 5 mars 2009. La valeur des actes de radiologie conventionnelle a été baissée, seul le premier acte étant tarifé au taux plein, les actes suivants étant tarifés à 50% de leur valeur. A très court terme, il s’agit d’une bonne nouvelle pour les assurés sociaux, sans évoquer le sort des cabinets de proximité. A moyen et long terme, cela devient très discutable.

En toute logique et en l’espèce, seul l’article 4 -objet du litige – est censé, par l’effet de la rétroactivité attachée à l’annulation, n’avoir jamais existé. C’est là une fiction à laquelle le Droit recourt volontiers. Sur les critères de mise en oeuvre de la modulation des effets d’une annulation contentieuse, les lecteurs sont invités à se reporter ici.

Dès la notification de la décision aux parties en présence, la décision – revêtue de la formule sacramentelle (« La République mande et ordonne… ») – devient exécutoire de plein droit.

Concrètement, les restitutions que suppose la rétroactivité de l’annulation devront logiquement avoir lieu. Reste l’enjeu économique de cette annulation qui risque de déstabiliser les cabinets libéraux qui n’ont pas tous les reins solides. Une discussion à la CNAMTS doit se tenir aujourd’hui même à ce sujet. A suivre.

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