Institué par l’ordonnance Juppé1, les « contrats d’objectifs et de moyens » (COM), inspirés des conventions passées depuis longtemps entre les établissements de santé privés et les caisses régionales d’assurance maladie, se sont inscrits sous le triple emblème de la « visibilité », de « l’autonomie » et de la « responsabilité » des établissements de santé. Ils constituent l’un des modes de régulation de l’offre de soins. Conclus entre les établissements et les agences régionales de l’hospitalisation, ils encadrent notamment l’organisation et l’activité des établissements en fixant des objectifs de qualité et de sécurité des soins, ainsi que des volumes d’activité des soins et d’utilisation des équipements lourds.
Pour certains établissements privés ne participant pas au service public, ils peuvent fixer les tarifs sur la base desquels sont calculés les remboursements par l’assurance-maladie de certains types de soins. Les dispositions qui les régissent figurent aux articles L.6114-1 à L.6114-5 du code de la santé publique, tels que modifiés par la loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST).
Cet outil retrouve une actualité sous l’impulsion d’une jurisprudence récente – ce sera l’objet du présent article – et d’une loi non moins importante (HPST), laquelle reste dans l’attente de la publication des multiples décrets et arrêtés subséquents. un second volet sera publié à ce sujet.
Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens sous le regard des juges
Deux questions extrêmement intéressantes furent posées au juge administratif.
1/ La première de ces questions portait sur la nature de l’avenant tarifaire au contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM). Devait-on considérer l’avenant au contrat comme un véritable avenant, donc soumis aux règles classiques de validité d’un contrat, auquel cas les parties contractantes seraient sur un même pied d’égalité (du moins en théorie), ou bien au contraire revêtait-il le caractère d’un acte unilatéral, donc imposé par l’autorité de tutelle à l’établissement de santé ?
2/ La seconde question portait sur la légalité du décret n°2006-1332 du 2 novembre 2006 décrivant les mécanismes du CPOM, décret notamment codifié aux articles R.6114-10 à R.6114-13 du code de la santé publique.
1/ A examiner la jurisprudence sur les CPOM, on peut se dire que, s’agissant de la première question, les cliniques ne sont pas nombreuses à oser engager de tels contentieux.
En l’espèce, un CPOM avait été signé entre trois parties, une clinique privée à but lucratif de Cambrai, la clinique Saint-Roch et l’agence régionale de l’hospitalisation (ARH) du Nord-Pas-de-Calais. Au lieu d’une fixation unilatérale des tarifs, le code de la sécurité sociale prévoit, lorsqu’un tel contrat a été conclu, une procédure très particulière de tarification (art. L.162-22-1 à 5 modifiés à plusieurs reprises depuis lors). Chaque année, un accord national conclu entre le ministre de la santé et les organisations représentatives de cliniques définit le taux d’évolution des différents tarifs. Cet accord est ensuite décliné au niveau de chaque ARH en fonction de l’offre de soins. Enfin, l’ARH conclut avec chaque établissement à but lucratif de son ressort un avenant annuel au contrat fixant les tarifs applicables. En somme, une très complexe négociation organisée en trois temps.
Le 11 septembre 2002, la clinique Saint-Roch a signé un avenant dans lequel elle acceptait la suppression du supplément de 15,27 € qu’elle percevait pour une chambre individuelle en soins palliatifs. Estimant que cette suppression lui avait été imposée par la contrainte, elle a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS) de Douai, juridiction curieusement compétente pour ce genre de litige. Il était dès lors acquis qu’en confiant ce contentieux à une juridiction de l’ordre judiciaire, le Gouvernement a entendu déterminer le CPOM comme un contrat de droit privé, relevant donc du Code civil, alors que, au contraire, le caractère administratif de ce contrat ne faisait pas de doute dès lors qu’il était conclu avec une personne morale de droit public – l’ARH – et que ce contrat comportait à l’évidence des clauses exorbitantes du droit commun. Alors, droit privé ou droit public ?
Face à la sérieuse difficulté posée par la question de la légalité de l’avenant litigieux, le TASS de Douai sursit à statuer et le tribunal administratif de Lille dut être saisi par la clinique pour trancher cette question de principe, lequel rejeta la demande. Appel fut interjeté devant la cour administrative d’appel qui, s’estimant non compétente, saisit le Conseil d’Etat.
Réponse curieuse de la plus haute juridiction de l’ordre administratif en deux temps : face à l’acte détachable du contrat que constitue l’avenant, celui-ci, au regard des textes applicables, confère à cet avenant le caractère d’un acte unilatéral. Pour autant, l’acte doit être signé par son destinataire, faute de quoi c’est un tarif d’autorité très inférieur qui aurait été applicable. En l’espèce, la signature de la clinique requérante n’est pas jugée irrégulière et l’avenant est considéré comme légal2.
Le Professeur RIHAL3 considère ainsi que l’ordonnance de 1996 comporte des « dispositions curieuses et très dirigistes ».
Plus loin, il ajoute :
« Incontestablement, et même s’il est un contrat d’adhésion [...], le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens est bien un véritable contrat. Mais pour arriver à ses fins, l’ordonnance du 24 avril 1996 en a fait un contrat de droit privé afin que les rares litiges qu’il entraîne soient jugés selon les règles applicables à la sécurité sociale. De manière plus surprenante encore, la même ordonnance a « inventé » la catégorie des actes unilatéraux signés par leurs destinataires, attachant à cette signature des effets conséquents. Ainsi, les règles traditionnelles du droit administratif sont « brouillées » par la volonté de textes de lois ou d’ordonnances de parvenir, dans le domaine de la santé publique, à réaliser des économies tant par la coopération hospitalière que par une tarification faible ».
2/ La Fédération de l’hospitalisation privée (FHP) a attaqué la légalité du décret n°2006-1332 du 2 novembre 2006 relatif aux contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, lequel a inséré à la partie réglementaire du code de la santé publique les articles R.6114-10 à R.6114-13 ainsi que les articles D.6114-1 à D.6114-9.
Ce dernier a d’abord admis la légalité de l’article D;6114-3 du code de la santé publique, qui prévoit l’établissement dans le CPOM d’objectifs concernant le développement de l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP). Il a relevé, d’une part, que l’EPP tend à garantir l’amélioration de la qualité des soins, laquelle constitue un des objectifs assignés par le législateur (art. L.6114-3 CSP) au CPOM, et d’autre part, qu’une telle référence n’est pas en porte à faux avec l’article L.4133-1-1 du même code qui pose une obligation d’EPP pour les médecins libéraux, y compris pour ceux exerçant dans les établissements de santé privés.
L’article D.6114-5 CSP n’est pas davantage illégal, considèrent les Hauts magistrats. Les CPOM doivent favoriser l’essor de l’efficience, par l’évaluation, à l’occasion de la contractualisation, du développement de l’utilisation d’outils de gestion (on pense à la comptabilité analytique médicale, par exemple) et de l’effort de rationalisation des achats hospitaliers.
S’agissant de la contestation du dispositif de sanctions, il n’appartient qu’à la loi (art. 34 de la Constitution) de déterminer les éléments constitutifs des infractions susceptibles d’être à l’origine d’une sanction de leur auteur. Le décret (art. R.6114-11) se bornant à reprendre la définition législative, le moyen soulevé par la FHP et tiré de la méconnaissance du principe de légalité des délits et des peines ne pouvait prospérer.
Qu’il s’agisse du principe de non-cumul des sanctions à raison d’un même fait, ou de la méconnaissance du principe de l’effet relatif des contrats, aucun des arguments soulevé en définitive par la FHP ne trouve grâce aux yeux du Conseil d’Etat.4 Il est vrai que c’est loi elle-même – dans ses imprécisions – qui aurait du être attaquée, et non le décret. Mais c’est une hypothèse désormais possible grâce à la dernière révision constitutionnelle5 et à l’exception d’inconstitutionnalité qu’elle introduit au bénéfice des justiciables. Encore faut-il pour cela que les avocats se familiarisent avec la jurisprudence du Conseil constitutionnel.
- Ordonnance n°96-356 du 24 avril 1996 portant réforme de l’hospitalisation publique et privée. [↩]
- CE, 21 décembre 2007, Clinique Saint-Roch, n°299608. [↩]
- Hervé RIHAL, Nature de l’avenant tarifaire au contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, AJDA 2008, p. 1893. [↩]
- CE, Sect., 18 juillet 2008, Fédération de l’hospitalisation privée, n°300304. [↩]
- Cf. loi constitutionnelle n°2008-724 du 23 juillet 2008 de modernisation des institutions de la Vème République. [↩]
