La T2A sous le feu des critiques.1
Il semble, au regard de ce qui se lit et s’entend depuis quelques mois dans la presse (y compris dans ces colonnes) et dans les colloques, que la Tarification à l’activité ne fait pas recette dans les opinions. Les critiques se font de plus en plus acerbes, précises, même si on peut noter que personne ne défend vraiment le retour à la situation antérieure du budget global pour les établissements publics.
Que reproche-t-on finalement à la T2A ? Les critiques sont de plusieurs ordres ; certaines sont aisées à récuser, d’autres vont plus directement au fond du sujet. Faisons un bref tour d’horizon de ces arguments :
« La T2A constitue un rationnement des budgets hospitaliers » : c’est faux, la T2A ne fait que répartir une enveloppe prédéterminée entre les établissements sur la base de critères d’activité. Le fait que cette enveloppe prédéterminée, l’ONDAM (Objectif national des dépenses d’assurance maladie), votée par le Parlement, soit jugée insuffisante par certains, n’engage qu’eux mais omet le principe de base de la gestion qui indique qu’il est compliqué de dépenser durablement plus que ce dont on dispose comme recettes. L’économiste est toujours décrié car il apporte une mauvaise nouvelle : la mauvaise nouvelle, c’est que les ressources sont limitées. Mais la T2A, en l’occurrence, n’y est pour rien.
« La T2A induit une baisse de qualité des soins » : c’est probablement faux, mais surtout invérifiable. Après des années d’effort, aucun pays ne dispose encore d’une « mesure » de la qualité des soins. Il est donc impossible de savoir si cette qualité s’améliore ou diminue. L’amélioration de la qualité des soins obéit de toute façon à d’autres procédures (certification, évaluation des pratiques professionnelles, tableaux de bord d’indicateurs de qualité). Il existe toutefois un lien entre T2A et qualité à travers le contrat de bon usage concernant les médicaments et dispositifs médicaux sur liste en sus. Ce contrat introduit des exigences de qualité qui, si elles ne sont pas respectées, peuvent conduire l’ARH à moduler le remboursement de l’établissement sur ces produits.
« La T2A conduit à sélectionner les patients ». L’argument sous-jacent est le suivant : si le prix d’un GHS est fixé trop bas par rapport au coût auquel l’établissement doit faire face, cet établissement peut être amené à éviter de prendre en charge les patients relevant de ces situations. Il va préférer accueillir des patients présentant peu de risques de surcoûts, des patients dont on peut prédire qu’ils rentrent dans la situation « standard ». Mais ce risque est-il réel ?[...]
Avec l’aimable autorisation du Directeur de la publication et de la rédaction, vous pouvez lire la suite de l’éditorial ici.
N’hésitez pas à faire part de vos réactions.
- Titre de l’éditorial de M. Roland Cash, dans la revue Finances hospitalières, décembre 2009, n°31. [↩]
4 commentaires le "Aux contempteurs de la T2A"
Bonsoir à tous,
Je rédige actuellement un mémoire sur la T2A, et j’aimerais énormément me procurer cet article.
Malheureusement impossible d’y mettre la main dessus, le site officiel ne propose pas ses anciens numéros.
Si quelqu’un pouvait m’envoyer l’article de Roland Cash au sujet des critiques de la T2A, j’apprécierais énormément.
Sincèrement.
Dans mon sens:
http://rss.feedsportal.com/c/568/f/9909/s/7b14278/l/0L0Slexpress0Bfr0Cpalmares0Chopitaux0Cdefault0Basp0Dxtor0FRSS0E186/story01.htm
(Encore une étude de moyen et pas de résultat, un lien pris sur cette page même…), même si grâce à moi (président du CLIN) et à la capacité de mon RAQ de pondre des protocoles comme d’autres défèquent, j’ai gagné le concours (1er dans ma catégorie dans une grande ville de France).
Dans le sens de Picorna:
La T2A a inclus de nombreux produit dans le prix du séjour, réduisant les libertés de prescription des médecins.
Et renvoyant les négociations tarifaires sur de petits acteurs (alors qu’avant, le SEUL acheteur, en position de monopole absolu, la Sécurité Sociale, était probablement en assez bonne position pour négocier des tarif qu’elle pouvait se donner les moyens de juger en fonction du service rendu).
Pour un non oncologue comme moi, qui se voit régulièrement refuser des plaques d’ostéosynthèse à 1000 €, les 25 000 € par an d’un traitement d’entretien d’une hémopathie maligne chronique, qui a sûrement fait la preuve de son efficacité dans des études prospectives randomisées (+10% de survie à 6 mois, p<0,01) paraissent souvent vertigineux. Mais je ne crois pas que la prise en charge ou pas d'un traitement médicamenteux soit un problème spécifique de la T2A.
Sujet immense, sur lequel on pourrait disserter sans fin.
L’application de la même règle aux établissements privés et public a des effets très différents:
le budget global de l’hôpital était une aberration : la direction d’un hôpital, n’ayant aucun moyen légitime d’augmenter ses recettes (sauf à pleurer auprès de ses tutelles), ne pouvais équilibrer son budget qu’en limitant ses dépenses: donc en empéchant les médecins de travailler et de soigner les patients. Un bon directeur était celui qui tenait son budget, donc empêchait le plus possible le soin (un soin coûte quelque chose, les dépenses fixes ne sont pas modulable dans un système fonctionnarisé et ultra administratif, donc la seule part de coût variable est sabrée, réduisant à néant la productivité d’une importante partie du personnel).
La T2A devrait faire changer la mentalité de la direction, qui se retrouve dans une situation de chef d’entreprise, à évaluer toute dépense comme potentiellement rentable: le directeur n’est plus obligé d’empécher les soins pour être un bon directeur. Cela reste (un peu ?) théorique pour l’instant.
La T2A a introduit des bornes de durées de séjour: en dessous de la borne basse (séjour « trop court ») les pénalités sont très sévères: un jour de moins peu faire perdre des milliers d’€ à un établissement, au dessus de la borne haute (séjour « trop long ») un prix de journée variable s’ajoute au séjour, ce prix est toujours très inférieur au précédent « prix de journée » de la DG (de l’ordre de 1000€),les EXH sont de l’ordre de 100 à 500€ en général.
Mais quelle réalité financière recouvrait ce « prix de journée » sur des établissement en DG ?
Le privé, avec son temps de réaction « différend », a instantanément instauré des règlements interdisant la sortie d’un patient avant la borne basse. Dans la situation précédente, le fait de garder un patient était neutre, le prix de journée (de l’ordre de 100€) couvrait approximativement les coûts de séjour, le bénéfice des établissements étant quasi exclusivement réalisé par les « frais de salle d’opération » (FSO).
Un établissement plus performant, qui réalise des soins sur une durée plus courte, sera très lourdement pénalisé. Cela est très habituel dans la gestion des CPAM: les tarifs spécifiques les plus élevés sont ceux des établissements qui étaient les plus cher par GHS au temps où le PMSI était une pure fantaisie administrative, les bons élèves, moins cher, plus performant, ont été récompensé par une baisse de leur tarifs…
Les effets de la T2A, à priori favorable pour le public, tardent à se concrétiser pour des raisons qu’il n’est pas politiquement correct d’expliciter. On cherche encore des effets positifs à la T2A dans les établissement privés, peut être avec un peu d’optimisme peut on espérer une meilleure répartition des moyens entre les divers établissement en fonction de la lourdeur des patients pris en charge,et la disparition progressive des niches ultra rentables (cataracte…).
je vais encore un peu radoter sur un de mes dadas:
L’allusion à peine esquissée à la qualité des soins, dont l’amélioration reposerait sur diverses procédure de certification CBU etc, me parait bien plus discutable que le reste de la tribune et probablement l’éditorialiste est plus spécialiste de la tarification que de cette question particulière.
Dans le milieu à but lucratif en secteur concurrentiel (pourquoi aller payer (cher éventuellement) pour se faire opérer dans une clinique, alors que c’est gratuit à l’hôpital) la qualité des soins se mesure à la satisfaction de la clientèle.
Et, de la même façon que la démocratie est le pire de tous les systèmes de gouvernement, à l’exception de tous les autres, le meilleur indicateur de qualité des soins est la satisfaction du patient : en ce sens qu’aucun indicateur institutionnel n’a jusqu’ici montré sa pertinence, tous les indicateurs étudiés dans les procédures diverses de certification étant des indicateurs de moyens (aisément « améliorables »: combien d’hectolitres de solutés hydro alcoolique (SHA) jetés aux égouts ???, combien de milliers de pages de « protocoles » jamais lues par personne) et jamais de résultats.
Un brin de cynisme permet même de mesurer cette satisfaction à l’aune du prix payé par le patient pour bénéficier de ce qu’il pense être des soins de qualité.
Un enseignant d’un DEA d’Ethique Médicale en son temps posait cette question : « Où sont les meilleurs médecins ? » réponse: « dans le 16ème arrondissement de Paris, auprès d’une clientèle aisée, informée et exigeante.
« La T2A induit une baisse de qualité des soins »
« Ce contrat introduit des exigences de qualité qui, si elles ne sont pas respectées, peuvent conduire l’ARH à moduler le remboursement de l’établissement sur ces produits. »
Certes mais pour être confronté dans mon domaine à des restrictions ou des menaces de restrictions, je peux vous dire que le problème c’est que nos tutelles ne sont malheureusement pas à jour sur le plan scientifique (je bosse en onco-hématologie). On nous menace de ne pas nous rembourser certains médicaments alors qu’on dispose de données publiées de bonnes qualités parce que trop récentes et pas encore prises en compte…
Mais ce n’est pas un effet direct de la T2A, plutôt une conséquence du retard de la bureaucratie…