Contrôles T2A : le dossier médical, une condition de la facturation ?!

FlickR - No controle (in control) - renatotargaLorsqu’il a été écrit par votre serviteur que la Cour de cassation rendait une jurisprudence souvent, si ce n’est systématiquement, favorable aux caisses (et donc défavorables aux établissements), ce n’était pas une métaphore.

Nous en avons la preuve supplémentaire. Aux yeux de la Cour de cassation, le dossier médical constitue l’alpha et l’oméga de la preuve d’une hospitalisation, générant une facturation subséquente. A défaut de communiquer le dossier médical aux médecins-conseils des organismes d’assurance maladie, ces derniers considèrent que le patient… n’est pas venu.

En l’espèce, la CPAM des Pyrénées-Orientales a notifié à la clinique Saint-Pierre de Perpignan le rejet de plusieurs de ses factures relatives aux soins de 34 assurés (prestations effectuées en 2007, 2008 ou 2009), au motif de l’incompatibilité du numéro de GHS facturé avec l’acte CCAM.

Par courrier du 9 avril 2008, la clinique a saisi le Tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS) de Perpignan pour le paiement des factures aux motifs que l’acte a été réalisé conformément aux dispositions de l’article 6-10° de l’arrêté du 27 février 2007 et qu’il remplissait toutes les conditions posées par ledit texte. Elle a ajouté que :

« certains actes d’abord rejetés ont été reconnus postérieurement comme ne pouvant pas être pratiqués en externe dans le cadre de l’arrêté du 25 janvier 2008. La CPAM a sollicité l’avis du médecin-conseil (…), lequel a répondu qu’aucun avis technique n’était possible en l’absence de communication des dossiers médicaux. Il convient de constater que la CPAM des Pyrénées-Orientales a rejeté la facture sans pouvoir en expliquer les raisons, motif pris que le médecin conseil, dont l’avis s’impose à l’organisme, n’a pu examiner et se prononcer sur les dossiers médicaux qui doivent retracer le processus d’hospitalisation conformément à l’arrêté du 27.02.2007. La clinique a circonstancié l’établissement d’un GHS en exposant que :

- « le patient a bénéficié d’une prise en charge administrative d’une chambre, d’un brancardage, d’une prise en charge chirurgicale, d’un plateau technique (ampli de brillance), d’une surveillance postopératoire et d’une sortie.

- ce n’est pas parce qu’une anesthésie est locale que le risque de choc ou d’allergie est inexistant ; l’ablation de broche nécessite un milieu aseptisé.

- ce n’est parce qu’une prise en charge est courte qu’elle n’est pas sans risque ».

En l’état, la clinique a justifié suffisamment sa position, que la CPAM des Pyrénées-Orientales n’a pu contre-indiquer, et elle est en droit de réclamer le paiement de la facture. »

Le jugement du TASS de Perpignan en date du 12 février 2010 a donc donné gain de cause à la clinique demanderesse.

Le montant des sommes en jeu étant inférieur à 4.000 euros, la caisse d’assurance maladie s’est pourvue en cassation.

Dans son arrêt du 17 mars 20111, la Cour de cassation ne l’a pas entendu de cette oreille, et au visa des articles L.162-22-6 et L.162-26 du code de la sécurité sociale, ensemble l’article 6, I, 10° de l’arrêté ministériel du 27 février 2007, relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d’hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l’article L.162-22-6 du code de la sécurité sociale, elle a considéré :

« Qu’en statuant ainsi, alors qu’en l’absence de communication par la clinique du dossier médical qui doit être constitué conformément à l’article R.1112-2 du code de la santé publique et auquel, selon l’article L.1112-1 du même code, ont accès les médecins-conseils des organismes d’assurance maladie, la caisse était empêchée de vérifier la nécessité de l’hospitalisation dont le paiement était réclamé, le tribunal a violé les textes susvisé ; « 

Que penser de cette décision ?

Il s’agit tout d’abord, à n’en pas douter, d’un arrêt de principe, dont toutes les juridictions inférieures (TASS et Chambres sociales des cours d’appel) devront nécessairement tenir compte, lorsque des contentieux de cette nature seront présentés devant eux, ou en cours d’instance.

Il est vrai que le dossier médical doit être constitué, conformément aux dispositions de l’article R.1112-2 du code de la santé publique. Il n’est pas davantage inexact que les médecins-conseils ont accès au dossier médical, suivant les termes de l’article L.1112-1 du code de la santé publique.

Par combinaison de ces deux articles, la Cour de cassation affirme que le dossier médical est une condition de la facturation d’un GHS. Cette position est critiquable à plus d’un titre. Qu’un établissement de santé soit incapable de produire un dossier médical, voilà qui témoigne d’un système d’information et d’archivage gravement défaillant, situation tristement banale, qui plus est. Pour autant, et sans connaître le détail du dossier, il apparaît manifestement que l’établissement de santé privé avait parfaitement objectivé la réalité du séjour des patients considérés.

S’agissant du lien dossier médical/facturation d’un GHS, nous invitons les lecteurs à se reporter aux pages 18-19 du document téléchargeable ici.

Au-delà du texte même de la décision, l’arrêt de la Cour de cassation intervient dans un contexte particulier de modification de la procédure de contrôle externe de la tarification à l’activité. En effet, un projet de décret récemment soumis aux fédérations hospitalières vise principalement à améliorer la procédure du point de vue du contradictoire, modifiant les articles R.162-42-9 à R.162-42-13 du code de la sécurité sociale. Un projet d’instruction voit également le jour.

Ce projet de modification fera l’objet d’un commentaire ultérieur.

Quoi qu’il en soit, il n’en demeure pas moins que la procédure judiciaire relative à la notification de l’indu se rigidifie au bénéfice des caisses d’assurance maladie et au détriment des établissements de santé. Dans le même temps, le ministère fait mine de relâcher la bride sur la procédure de sanction financière. La « négociation » avec les acteurs sanitaires autour de cette réforme sera déterminante dans les prochaines semaines.

  1. Cass. Civ. 2ème, 17 mars 2011, CPAM des Pyrénées Orientales c/ Société Clinique Saint-Pierre, n°10-16.107 et suivants. []

This Post Has 3 Comments

  1. boubouDoc dit :

    Noter le fond médical encore:
    le contentieux semble porter sur des ablations de broches sous anesthésie locale (techniquement : sans facturation d’un acte d’anesthésie, l’anesthésie étant faite par le chirurgien et donc non facturable) un moyen simple de « pallier » à ce problème est de faire faire l’anesthésie « locale » par un anesthésiste. Un acte d’anesthésie justifie toujours la qualification d’un séjour en GHS et pas en acte externe.
    la pression sur les anesthésistes (publics ET privé) va monter de la part de leur direction.

    C’est tout un problème que cette « petite chirurgie » d’ablation des broches
    l’acte PAGH001(67€) n’implique pas d’acte d’anesthésie mais demande le codage supplémentaire d’un ZZLP025 (47€) le cas échéant.
    Fait en externe, l’établissement est en droit de demander un « forfait petit matériel » de 18€ supposé couvrir les dépenses immédiate (seringues, aiguilles, anesthésique local, champs stériles, lames de bistouri, fils, compresse, pansement, stérilisation du matériel) et aussi les frais indirect: gestion de stock, amortissement de la stérilisation, maintenance de locaux appropriés, sans oublier la quote part non négligeable induite par le « service qualité ».
    Autrement dit : 18€ ne couvrent pas les frais, et on ne parle pas de faire un bénéfice.
    Le GHS ambulatoire est de l’ordre de 400€, pour une prestation supplémentaire d’utilisation très courte de la SSPI et de la SAR et un peu de temps administratif de gestion de séjour.

    Y a pas photo.

    Sinon d’un point de vue médical, une ablation de broche n’est pas tout a fait la même chose que le retrait d’une aiguille à la fin d’une injection, les broches peuvent migrer et être difficile à trouver, l’installation en salle de pansement n’est pas la même qu’en salle d’opération. L’extension de la voie d’abord peut dépasser la zone d’anesthésie locale et engendrer un « inconfort » tout à fait notable pour le patient, voire pour les autres patients et soignants si l’expression de cet inconfort ne reste pas muet. La disponibilité immédiate d’un amplifiaceur de brillance est très souvent nécessaire.
    Nous avons fait récemment une étude flash sur les ablations de broches sous locale lors de la consultation des internes dans un CHU parisien. Sur 20 cas, 6 ont occupé la salle plus de 30 minutes et 4 ont été considérés comme inacceptables par les patients. Le pourcentage est proche de 0 lors de la réalisation de l’acte au bloc opératoire.
    le fait que cette intervention puisse être faite en consultation de façon satisfaisante dans plus de 70% des cas peut être considéré comme suffisant par un technocrate,
    Une des réelles difficultés, purement administrative encore est l’obligation de consultation d’anesthésie préalable à toute anesthésie programmée. Son utilité médicale est bien entendu nulle pour ces patients ayant été opérés (et anesthésiés) 30 à 45 jours avant. Et une broche est un moyen d’ostéosynthèse temporaire et potentiellement assez dangereux dont l’ablation doit suivre un timing précis à quelques jours près.
    Un anesthésiste avait été condamné une fois sur l’absence de consultation entre un acte et une reprise précoce.

    Ici et comme toujours en terme de décision de justice, même de la cour de cassation, la justice est probablement rendue, le bruit courant que des cliniques de certains grands groupes financiers avaient massivement saisi l’effet d’aubaine et tarifé en GHS des actes fait en externe, cause d’un retour de bâton douloureux et à l’origine par exemple de la « circulaire frontière ».

    Toute la tendance actuelle en matière médico judiciaire est à la prévention des risques, ici le risque n’est certes pas « très grave » (douleur du patient, lésions de petits nerfs ou tendons… ) quoique, comme patient potentiel, ça vous tente ? mais il est quand même très fréquent, et aisément évitable.
    Si cette politique de prévention de risque va exceptionnellement dans le sens d’améliorer la rentabilité financière des établissements de santé au détriment de celle de l’assurance maladie (cas unique, toutes les obligations de sécurité se faisant sans le moindre financement), on ne peut bien sûr que le regretter sincèrement.

    • Laurence Sterne dit :

      Bonjour.

      Bouboudoc commet une ereur. C’est l’anesthésie générale ou locorégionale (pas l’anesthésie locale) qui justifie toujours la rémunération d’un séjour au moyen d’un forfait GHS ; voir l’instruction n°DGOS/R/2010/201 du 15 juin 2010.

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