La continuité du service public excuse-t-elle de graves irrégularités comptables ?
La Cour de discipline budgétaire et financière a rendu un arrêt qui risque de donner du grain à moudre à l’hospitalisation privée, laquelle ne se prive pas de dénoncer – à tort ou à raison – la qualité de la gestion par l’hospitalisation publique des deniers publics qu’elle considère comme défaillante. Il s’agit de l’arrêt Centre hospitalier de Fougères rendu le 16 avril 2009.
La juridiction financière a en effet relaxé un directeur de centre hospitalier qui avait pourtant commis des irrégularités, dont certaines étaient pourtant qualifiées de graves par la juridiction, dans la rémunération de certains personnels médicaux contractuels. Entre la continuité du service public et d’accès aux soins et le respect des textes, la juridiction a choisi. La Cour a également relaxé sa tutelle (le directeur départemental des affaires sanitaires et sociales), qui avait pourtant été au courant des irrégularités et qui ne s’y était pas opposée.
La Fédération hospitalière de France a beau se féliciter du verdict de la Cour dans son communiqué du 15 mai dernier, au regard de « circonstances locales particulières », cette solution laisse un goût amer d’inachevé, pour ne pas dire plus.
Il serait par trop simpliste d’accabler le directeur d’établissement et la directrice départementale des affaires sanitaires et sociales mis en cause et relaxés in fine. Force est toutefois de relever que la solution adoptée ne fait pas l’unanimité de la doctrine et invite à s’interroger sur le caractère inadapté d’une réglementation budgétaire vieillissante.
Ainsi des analystes autorisés1 relèvent-ils dans leur commentaire :
« [...] la Cour elle-même a affaibli son raisonnement aboutissant à la relaxe en insistant à deux reprises, dans la partie « responsabilité » de l’arrêt, sur la particulière gravité des irrégularités. Car une partie des faits doit être considérée comme grave en l’espèce : la certification de fausses gardes et astreintes, comme dit précédemment, va au-delà de la seule liberté prise avec une réglementation, qui certes était sans doute inadaptée à la réalité des contraintes des hôpitaux ; il y a dans un tel comportement une charge fautive plus lourde, pas loin de l’intention frauduleuse, donc moins facilement excusable. En prononçant en l’espèce la relaxe, la Cour a non seulement pris quelques libertés avec sa jurisprudence habituelle (les trois critères précités), mais a également fermé les yeux sur des agissements quasi-frauduleux, qui eussent mérité au moins une sanction de principe, comme dans l’affaire Centre hospitalier d’Ambert ».
Les chroniqueurs s’interrogent – à juste titre – sur deux points essentiels dépassant le cadre de la présente affaire.
1/ Si la tutelle, également renvoyée devant la Cour en l’espèce, ce qui est rarissime, était au courant des montages irréguliers, pourquoi ne pas engager la responsabilité de cette dernière, puisque le fait d’avoir été transparent vis-à-vis d’elle constitue précisément l’un des critères de la relaxe du directeur d’hôpital ?
2/ Pourquoi l’État laisse-t-il en vigueur pendant des années des réglementations qui sur le terrain se révèlent inapplicables, incitant par là même les gestionnaires publics à commettre des irrégularités ?
Le lecteur se reportera avec profit à la chronique mise en exergue ainsi qu’au commentaire présent dans l’excellente revue Finances hospitalières.2
Bien tardivement mais bien sincèrement, je vous remercie de cet éclairage médical au regard des circonstances de fait ayant conduit à la solution de la CDBF.
Juste une précision sur le principe de continuité. Ce dernier s’entend de la continuité spatiale et temporelle. Le principe de continuité a une valeur constitutionnelle depuis la décision du Conseil constitutionnel n°79-DC du 25 juillet 1979, donc une valeur bien supérieure au décret du 29 décembre 1962 portant règlement général sur la comptabilité publique et l’ensemble des textes réglementaires et des instructions comptables applicables aux établissements de santé.
Au regard de la hiérarchie des normes juridiques, la contradiction était donc vite résolue.
la décision semble motivée in fine par une contradiction dans les règlements, qui imposent une continuité de service public sans donner les moyens de le faire, la solution retenue (illégale) ayant été adoptée alors que tous les moyens légaux ont été épuisés. Ce dernier point n’est pas très clair, les mesures les plus coercitives n’ayant pas été retenues (réquisition des médecins), mais la réquisition, hors période de grève, établie en mode de fonctionnement, ne peut mener qu’à la démission massive de praticiens (ou leur mutation).
La situation de cet Hôpital ne concerne que certaines spécialités: anesthésistes, radiologues, obstétriciens, c’est à dire les spécialités à plus forte contrainte en terme d’horaires et de permanence des soins, et ce sont toutes des spécialités réalisant des actes techniques, c’est à dire dont les revenus en libéral sont supérieurs aux autres spécialités.
Un médecin (ex endocrinologue) qui ne fait pas d’acte technique sera recruté comme praticien hospitalier à 5000 € par mois (8000 € en fin de carrière). En libéral, à la louche: pour faire 5000€ net il faut environ: frais: cabinet et une secrétaire au SMIC 4000€, charges sociales 30% sur reste après frais: le chiffre d’affaire nécessaire pour le même revenu est de l’ordre de 11000€ soit (23€ par CS): 480 consultations par mois, soit plus de 25 par jour, ce qui représente déjà une activité considérable.
En terme d’accomplissement personnel, le médecin hospitalier verra des patients plus graves (= plus intéressants), aura tout le temps nécessaire à leur consacrer, a des vacances, des formations, aucune inquiétude sur sa retraite, son emploi, une faillite éventuelle, sa rémunération augmente avec le temps (à l’ancienneté).
AUCUN poste de praticien hospitalier n’est vacant dans ces spécialités.
A contrario, les chirurgiens en général font la même chose à l’hôpital et en libéral, tout en gagnant plus (X2 ou 3) et en ayant moins de contraintes….
Le seul moyen d’attirer un chirurgien à l’hôpital est de maximiser ses avantages: horaires fixes, peu/pas d’astreintes, travail en équipe (la solitude du chirurgien libéral face aux problèmes aigu est lourde), chasse à la clientèle, fluctuations inquiétantes de l’activité, judiciarisation très pesante, etc. En compensant autant que faire se peut la différence de revenu.
Par ailleurs, la mauvaise image de marque de ces trois spécialités parmi les étudiants (photographe, pousse seringue, aucun contact avec les patients, sujétion au chirurgien, et pour les obstétriciens, intolérable sujétion: l’urgence en obstétrique est à 5 minutes jour et nuit, ce qui est ingérable après 35 ans) conduit à un déficit de choix de ces spécialités lors du concours d’internat, ce qui a mené à la création de filières spécifiques (=obligatoire): « c’est ça où rien », ce qui a en partie résolu e problème pour l’anesthésie et l’obstétrique.
Les grilles de salaires des praticiens hospitaliers sont les mêmes pour tous les médecins, la part variable des gardes (200€ net, 100€ après impôt sur le revenu) est vécue comme insuffisante pour justifier une nuit blanche.
Reste la solution légale du recrutement dans les zones « aux confins » de l’Europe, mais avec un risque non nul d’être pris en charge par un médecin au Français incertain ( »il a compris le problème? ») et à la formation d’un niveau « différent » ( »il a compris le problème? ») pour la prise en charge des urgences, c’est à dire où la vulnérabilité du patient est maximale.
Pour résumer :
les médecins hospitaliers sont trop payés, les chirurgiens libéraux sont trop payés. (Ou les médecins libéraux et les chirurgiens hospitaliers sont mal payés) Mais si on baisse leur revenus, les libéraux deviendront hospitaliers, et prendront en charge 3 fois moins de patients, et alors la pénurie de médecins se fera réellement sentir.