Public/privé : la divergence tarifaire
Prévue par la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie, la convergence tarifaire entre hôpitaux publics et cliniques privées devait être pleinement opérationnelle en 2012, avec la montée en charge progressive de la tarification à l’activité. D’un simple courrier adressé uniquement à Claude EVIN, alors président de la Fédération hospitalière de France (FHF), la ministre de la Santé a annoncé le report de cette convergence à 2018, ce qui n’a pas manqué de provoquer le courroux de la Fédération de l’hospitalisation privée (FHP), qui a entamé une campagne de communication offensive (pour ne pas dire agressive) sur le thème des économies réalisables pour la Sécurité sociale, si cette convergence devait aboutir à la date initialement prévue.
Le 14 octobre dernier, soixante Professeurs de médecine signaient une tribune dans Le Monde intitulée Halte aux contrevérités de la Fédération de l’hospitalisation privée, dont je rappelle ci-après les termes :
« Nous nous interrogeons sur la campagne que la Fédération de l’hospitalisation privée (FHP) vient de relancer contre l’hôpital public en appelant les patients à se faire soigner dans les cliniques privées « pour sauver la Sécu ». Nous aimerions, Madame la ministre de la santé, connaître votre position sur cette publicité à la fois coûteuse et mensongère.
Coûteuse, cette campagne est en dernière instance payée par les deniers de la collectivité, dans la mesure où c’est la Sécurité sociale qui finance les cliniques privées commerciales. Les citoyens ont le droit de connaître le montant de cette campagne (plusieurs centaines de milliers d’euros, dit-on), et de savoir si cette publicité concurrentielle respecte les règles du code de santé publique.
Cette campagne publicitaire est aussi mensongère. Affirmer, comme le fait la FHP, que le coût d’une intervention en clinique privée est inférieur à celui de la même opération en hôpital public relève de la falsification. Si le coût pour la Sécurité sociale est parfois inférieur, c’est parce qu’une bonne part du séjour en clinique privée est prise en charge par la mutualité, les assurances ou le patient. Ces derniers coûts, non comptabilisés par la FHP, concernent les dépassements d’honoraires, le surcoût pour chambre seule, etc. Dans les calculs des coûts pour la société française, c’est évidemment l’ensemble qu’il faut comptabiliser et qui pèse sur la part de produit intérieur brut consacrée à la santé.
Affirmer que l’activité de ces cliniques est identique à celle d’un hôpital public, c’est méconnaître totalement les charges très particulières et très lourdes de ce dernier : prise en charge de plus de 80 % des urgences, traitement de tous les cas difficiles, y compris ceux provenant des cliniques privées après complications, infections en particulier qui relèvent maintenant, comme vous l’avez exigé, de centres identifiés publics ou participant au service public. Il en va de même pour la grippe dont vous définissez avec les hôpitaux publics (et non avec les cliniques privées) les modalités de prise en charge des formes graves.
Comparer les coûts sur cinquante actes, c’est méconnaître tous les actes ou situations qui ne sont pris en charge que par l’hôpital public : les précaires sans couverture sociale et les patients n’ayant pas de mutuelle, les cas les plus complexes – greffes d’organes, de moelle, neurochirurgie, accidents vasculaires cérébraux, réanimation néonatale, maladies infantiles graves ou maladies orphelines, etc. La liste en est fort longue et bien supérieure à cinquante. Enfin, et ce n’est pas la dernière des missions de l’hôpital public lorsqu’il est universitaire : l’enseignement des personnels médicaux et paramédicaux qui, une fois formés, permettront aux cliniques privées de travailler. Nous ne parlons pas non plus de la recherche, qui permet les progrès médicaux, et qui est une mission d’excel-lence des centres hospitaliers universitaires.
Certes, nous sommes conscients de la nécessité d’adapter les hôpitaux publics aux progrès de la médecine et à l’évolution des besoins de la population. Nous pensons qu’une évaluation comparative des hôpitaux permettrait d’améliorer la qualité des soins et leur efficience, en réduisant l’hétérogénéité des pratiques et l’inégalité de moyens soulignées par le rapport de la Cour des comptes. Encore faut-il comparer des hôpitaux comparables par la taille et par les missions.
Comme vous le savez, le mode de financement par la tarification à l’activité dite T2A ne permet pas d’atteindre ces objectifs, en raison de ses nombreux biais. Fixant un pseudo-prix de marché variant d’une année à l’autre, la T2A n’est qu’un outil grossier de répartition ne prenant en compte ni la qualité des soins ni même leur justification. Quant à la convergence tarifaire intrasectorielle, mélangeant l’ensemble des hôpitaux publics quelles que soient leur taille et leurs missions, et intersectorielle public/privé prévue pour 2018, elle n’a pas de pertinence.
Nous sommes favorables à toute mesure visant à garantir l’égal accès de tous les citoyens à des soins de qualité, selon le respect du principe « du juste soin au juste coût » et sommes tout à fait conscients des efforts nécessaires afin de pérenniser une médecine de qualité pour un coût optimisé, mais nous ne pouvons accepter que la réduction en cours des effectifs hospitaliers médicaux et non médicaux serve de variable d’ajustement à une politique de rationnement qui ne dit pas son nom.
Votre silence, Madame la ministre, sur la campagne menée par la FHP contre l’hôpital public inquiète notre communauté hospitalière. Les professionnels hospitaliers se demandent si vous la condamnez ou si au contraire vous l’approuvez. Exprime-t-elle haut et fort l’orientation voilée de votre politique ? Souhaitez-vous le renforcement du privé commercial et l’affaiblissement du service public hospitalier, dont le nom même ne figure plus dans la loi hôpital, patients, santé et territoires (HPST) ? Nous aimerions, Madame la ministre, vous rencontrer pour connaître vos réponses à ces questions ».
Réponse de la FHP à travers ce clip vidéo d’environ 5 minutes, accompagné du texte suivant :
« Un même métier, une même vision, un même tarif. Dans le cadre de la campagne pour le tarif unique, la FHP et ses trois syndicats, FHP-MCO, FHP-Psychiatrie, FHP-SSR mettent à la disposition des professionnels de santé et de l’ensemble de leurs parties prenantes : patients, associations, tutelles, décideurs, un clip vidéo. En quelques minutes, les enjeux de la convergence tarifaire entre les secteurs public et privé ! »
Se voulant constructive, la FHP a échafaudé un argumentaire sous forme de livret présentant « quatre propositions pour un scénario de convergence réaliste et progressif ».
La FHF avait déjà réagi à travers un communiqué du 30 juin dernier, considérant qu’en clinique privée, le métier pratiqué n’est pas le même qu’en hôpital public. Elle réitère sa position à travers un communiqué du 16 octobre dernier.
A vous de juger !
Il y a eu mercredi dernier un colloque très intéressant à la fac de médecine de La Pitié Salpêtrière. Tout le monde s’est accordé à dire que la T2A n’est pas un système de satisfaisant. Personne ne voulait revenir au système de l’enveloppe globale. Il faut donc plancher sur une troisième voie. Le problème est que la proposition de la FHP a été jugée par le ministre Woerth comme « séduisante »…
Comme toujours, les 2 parties ont raison:
Rien n’empêcherait le secteur privé de s’occuper des patients sans couverture sociale, un organisme quelconque pourrait les payer au tarif de la T2A. La T2A a amené instantanément l’extension de l’AME (aide médicale d’état) au secteur privé, on peut malicieusement remarquer qu’avant, seuls les établissement sous DG y avait droit, sans que cela modifie leur DG, l’AME ne coûtait rien, avec la T2A, les séjours devenaient facturables, et donc les pouvoirs public l’ont vite étendu au privé, moins cher…
Après de longues années de différences tarifaires majeures et d’amélioration de la productivité, le privé coûte nettement moins cher, essentiellement en ce qui concerne les actes chirurgicaux courants.
Les actes chirurgicaux d’exception (prise en charge des polytraumatisés, transplantation d’organe…) seraient tout à fait réalisables dans le privé, et par des chirurgiens souvent plus « maturés », certains plateaux techniques privés très lourd pourraient certainement faire face.
Quelques bémols: l’enjeu éthique des transplantations, avec la sélection des receveurs, se porte mieux si le transplanteur n’a pas d’intérêt financier direct dans la réalisation de l’acte.
Les honoraires chirurgicaux conventionnels continuent d’avoir une certaine valorisation, même si leur évolution est très lente avec une perte de pouvoir d’achat de chaque acte qui devient intolérable:0% de hausse de la CS depuis 10 ans (je me suis installé en 1999 avec une CS à 150 F (22,87€) aujourd’hui 23€, idem pour tous les actes, et l’arrêt de la hausse des tarifs ne date pas de 1999…), cela ayant entraîné une hausse vertigineuse des actes dont la justification n’est pas toujours très scientifique, une surcotation fréquente et la hausse des dépassement d’honoraires.
Par contre RIEN n’est prévu dans la T2A pour les honoraires strictement médicaux (sans acte technique) pour le secteur privé, la prise en charge par exemple d’une personne de 90 ans avec la grippe et décompensant ses tares sera très chronophage pour le médecin qui s’occupera d’elle (au moins 3 à 4 h), et cette prise en charge sera quasi bénévole (1 C / jour :22€ ?). De même les honoraires médicaux de la réanimation continue sont très faibles.
Créer des « forfaits de réanimation » pour les médecins, à un niveau convenable, ne résoudrait pas le problème, on verrait immédiatement une multiplication quasi magique de ces actes, avec une pertinence très discutable. Le secteur privé a une capacité de réaction très rapide à toute niche « jackpot ». la qualité de la médecine publique (hors chirurgie) demande que le médecin ait tout son temps pour s’occuper des patients, en fonction de la complexité de leur cas. Imaginez combien coûte en terme de salaire la prise en charge d’un patient type « Dr House » qui mobilise une équipe très qualifiée de 5 médecins, de façon exclusive pendant 5 jours , 24h/24. Ce type de patient est rare, mais garder une possibilité de prise en charge pour ces cas lourd demande nécessairment une certaine forme de sureffectif médical, ce qui se traduit dans la réalité quotidienne par des postes de médecins des hôpitaux assez confortables en regard des quantités de travail de leur confrère libéraux de même spécialités: des patients plus intéressants (plus graves) dont ont a le temps de s’occuper comme ils le nécessitent, ce qui est très valorisant sur le plan professionnel, sans charges financière, avec à l’arrivé un niveau de revenu comparable, et une charge de travail qui dépasse rarement les 35h en moyenne…
On remarquera qu’il y a beaucoup plus de postes vacants en chirurgie qu’en médecine dans les hôpitaux généraux.
Je ne suis pas certains que la création d’un secteur de médecins salariés de CLINEA ou de la Générale, avec intégration d’un forfait dans le GHS résoudrait le problème; elle serait très inflationniste, et pas forcément acceptable pour les praticiens quotidiennement confronté à des problèmes de rentabilité peu conforme avec l’éthique médicale. Assurer une présence permanente 24h/24 à 35h : 5 postes de salariés, et à ce prix là; il n’y en a qu’un seul de présent en même temps.
une direction d’hôpital publique peut s’émouvoir de la rentabilité MOYENNE d’un service, jamais elle ne s’émouvra de la rentabilité d’un patient donné, ce qui est tout à fait dans l’esprit de la T2A (prix moyen d’un séjour). Une direction privé réagi(rai)t très différemment, avec interdiction immédiate pour une prothèse de hanche de sortir avant J+5, et une inquiétude marquée à partir de J+6… ou 8 en cas de CMA.
Un point très aigu et qui reste aussi l’apanage du public est l’enseignement et la recherche, qui passe nécessairement par de plus nombreuses erreurs médicales et des actes pas directement utiles aux patients, difficile à assumer par le secteur privé sur le plan légal (tout ce blog en est en général la plus pure expression) et dont le surcoût est difficile à évaluer.
La convergence tarifaire, qui semble un but honorable, passe nécessairement par une harmonisation du système de tarification.
A mon avis, la T2A a un effet positif sur le secteur public, qu’elle force à plus d’efficience, il est clair qu’il existe une « réserve de productivité » notable dans beaucoup d’établissements. Pour le secteur privé, ses avantages sont beaucoup moins clairs, à peu près nuls en terme financier global (enveloppe constante) et mettant en situation d’inconfort les praticiens qui ne peuvent plus décider de la durée de séjour des patients en fonction de critères strictement médicaux.