De la réparation de la perte d’une chance
Ne constituant pas un troisième degré de juridiction, la Cour de cassation ne rentre pas dans le détail des faits. Sa mission est de veiller à la bonne application du droit par les juges du fond. Bien connu de tous les juristes, ce principe processuel de base gagne cependant à être rappelé de temps en temps. Tel a semblé être le cas à l’occasion d’une espèce dans laquelle à la suite de la naissance de leur enfant souffrant d’un polyhandicap sévère lié à des atteintes neurologiques, ses parents ont recherché la responsabilité du médecin généraliste et de l’obstétricien ayant suivi la grossesse de la mère, ainsi que celle de la clinique employant la sage-femme salariée qui avait réalisé l’accouchement.
« Attendu que la cour d’appel (Angers, 17 septembre 2008), par une appréciation souveraine des rapports d’expertise, retenant tout d’abord que tous les comportements qui ont retardé le diagnostic de souffrance foetale ont contribué directement au préjudice subi par les consorts B. et G. du fait du handicap de Vincent en ce qu’ils ont fait obstacle à la mise en place de mesures adaptées pour empêcher ou limiter les conséquences de l’hypoxie à l’origine des déficits et qu’il en est de même des fautes commises lors de l’accouchement qui ont contribué à prolonger la souffrance foetale ou à différer les manoeuvres utiles de réanimation, a à juste titre déclaré M. F., M. M. et le CMCM, dont les fautes avaient, au moins pour partie, été à l’origine du dommage, responsables in solidum de la perte de chance subie par Vincent B. de voir limiter son infirmité cérébrale, peu importe que l’origine première du handicap soit affectée d’un degré d’incertitude ; qu’elle a ensuite évalué souverainement tant le quantum de la chance perdue que la part de responsabilité revenant à chacun ; qu’elle a ainsi justifié sa décision; »
(Cass. Civ. 1ère, 28 janvier 2010, n°08-20.755)
Le débat se situe principalement sur le terrain de la preuve du lien de causalité entre les fautes commises, tant au cours de la grossesse que pendant l’accouchement, et l’état de l’enfant. Les médecins ainsi que la clinique font valoir que les fautes qui leur sont reprochées ne sont pas directement à l’origine des handicaps dont il est demandé réparation. En effet, il était établi dans cette affaire que la mère souffrait, avant d’être enceinte, d’une affection qui était responsable, dans une certaine mesure, des déficits de l’enfant et qui ne pouvait être décelée au moment de la grossesse. Le pourvoi formé par la clinique invoque en outre une dénaturation du rapport d’expertise.
La Cour de cassation rejette les pourvois, dès lors qu’elle considère que la cour d’appel, par une appréciation souveraine des rapports d’expertise, retenant que les différentes fautes ont contribué directement et, au moins pour partie, au préjudice subi, a, à juste titre, déclaré les médecins et la clinique responsables in solidum de la perte de chance subie par l’enfant de voir limiter son infirmité cérébrale, peu important que l’origine première du handicap soit affectée d’un degré d’incertitude.
La Cour rejette donc le grief de dénaturation. Si ce dernier est parfois retenu à l’encontre d’un rapport d’expertise, tel n’est donc pas le cas ici où il est implicitement admis que les juges du fond ont librement apprécié les conclusions de l’expert, sans en déformer le contenu.
Elle refuse par ailleurs de les censurer en ce qu’ils ont relevé l’existence d’un rapport de causalité entre les différentes fautes et le dommage. Si les faits sont souverainement constatés et appréciés par les juges du fond, la Cour de cassation n’en exerce pas moins son contrôle au plan de leur qualification juridique. En l’espèce, le raisonnement suivi par la cour d’appel est approuvé sur ce point.
Dans ces conditions, la condamnation in solidum des différents intervenants, en ce qu’ils ont tous contribué à la survenue du dommage, est justifiée. Toutefois, il faut tenir compte du fait qu’il existe une incertitude scientifique sur l’origine première du handicap. Pour cette raison, la réparation du préjudice se fait ici par référence à la notion de perte d’une chance. En effet, s’il n’est pas possible, compte tenu de l’affection dont souffrait la mère, de supposer que sans les fautes médicales, l’enfant ne serait pas né handicapé, il faut cependant considérer que la chance de limiter ce handicap valait quelque chose, ce dont l’enfant a été privé. En l’espèce, si l’incertitude sur l’origine première du handicap ne neutralise donc pas l’établissement du lien de causalité, elle a néanmoins une incidence sur la détermination et le quantum du dommage réparable.
Je ne comprends pas bien non plus le sens technique juridique de « dénaturation ».
On ne peut qu’approuver le commentaire de HV.
Rappelons quand même que cet enfant sera pris en charge par la solidarité nationale pour son handicap, à travers toutes les mesures médico sociales accessibles à tous, qui même si elles sont parfois jugées insuffisantes, n’en existent pas moins, et plus en France qu’ailleurs.
Je retiendrai surtout de ce cas que l’existence d’une « faute » parait établie, avec en face un handicap certain, et que les juges n’ont pu se retenir d’établir un lien de causalité, qui parait techniquement bien crédible et donc de condamner.
Les fautes retenues (non prise en compte d’une sarcoïdose chez la mère, déficit en protéine S et facteur Leyden) sont assez ténues et difficiles, maladies rares, mal connues et mal comprises, le type de maladies qui justifient l’existence des internistes et à propos desquels les autres médecins peuvent en toute sérénité se déclarer incompétents, le manque de maîtrise d’un généraliste sur ce sujet doit être le cas de 99,9% des généralistes. Qui plus est le défaut de coagulation n’était pas connu et décelable en 1993, et la sarcoidose n’est parait il pas une cause.
la faute de l’obstétricien échographiste est de ne pas avoir répétée son examen fait à la 28 ème semaine vers la 34e semaine, alors qu’il avait jugé son examen normal. Encore une faute assez ténue.
La faute de la sage femme est plus basique: pas d’appel de l’obstétricien en temps utile, mais l’arrêt parle de problèmes entre l’admission à 0h50 et un accouchement à 5h09 (du matin), horaires qui font réfléchir avant de déclencher l’alerte.
on s’interroge aussi sur les délais : 1993 2010: 17 ans, un peu long quand même, mais peut être la procédure n’a débuté qu’après 2002: une nouvelle grossesse ayant conduit à un enfant mort-né, (a priori sans faute connue, mais qui a conduit à ce moment au diagnostic de troubles de la coagulation chez la mère, information pouvant expliquer les problèmes de la première grossesse), traumatisme psychologique qui parait insupportable dans un contexte de parent d’enfant handicapé. La mention de la MGEN fait penser que la fratrie n’est pas importante (il est rare d’avoir 8 enfants dans le milieu de l’éducation nationale). L’échec de cette tentative de reconstruction / réparation par la mère a certainement ému les juges.
La logique parait un peu bafouée: des mesures appropriées ont conduit à un résultat moins bon (la mort) que des mesures fautives (handicap) ??
La lecture des attendus de l’arrêt montrent un remboursement des tiers payeurs (CPAM et MGEN), ce qui peut alourdir notablement le montant financiers: prise en charge par l’assureur de toutes les dépenses de toute la vie du patient, on risque d’atteindre des sommes au delà du plafond des assureurs (3 M€ en général), avec des conséquences pouvant aller jusqu’à la faillite de l’établissement et la ruine des médecins, les moyens de recouvrement de la CPAM (l’URSSAF) étant assez efficaces.
On ne peut que ressentir un grand malaise, un sentiment d’enfermement Kafkaïen sans issue pour les médecins: entre une pression judiciaire qui augmente comme ici: le risque de ruine personnelle important pour une faute infime et même pas certaine (d’où la condamnation au titre de « perte de chance » sur des arguments statistiques d’avis d’expert) qui pèse sur le praticien, et d’autre part une pression financière majeure qui pèse sur les établissements en terme d’économie à réaliser.
Une assurance RCP d’un montant insupportable de 20 000 € ne couvre un risque de 2 M€ qu’à 1%, ce qui la rend possible que, pour toute sa vie professionnelle par un obstétricien sur 3. Un accouchement normal (JQGD010 selon la CCAM) est payé 313,50€, en l’occurrence + U de nuit 35€. Soit déjà 64 accouchements pour l’assurance (ou 57 de nuit: une nuit blanche par semaine pour payer son assurance).
Il est étonnant que des structures privées puissent encore faire face à un tel risque, et il est probable que nous ne sommes pas au bout des fermetures de maternité, ce qui va finir par avoir des conséquences sévères sur le bon déroulement des grossesses.
Le manque criant de gynécologue (créé stupidement il y a 25 ans par l’application de règlement européenne qui veut qu’il ne puisse y avoir qu’une seule voie d’accès à une même spécialité, supprimant les CES a transformé artificiellement tous les gynécologues en chirurgiens, de façon totalement inutile et générant une pénurie massive de gynécologue médecins) obligent les généralistes à suivre les 800 000 grossesses annuelles en France, cet arrêt peut les faire réfléchir à l’opportunité de continuer cette pratique.
Au delà d’une certaine taille (3-4000 accouchements par an) la probabilité de survenue simultanée de 2 grandes urgences en maternité devient non négligeable, avec des choix type chirurgie de guerre à faire instantanément, comme c’est depuis toujours le cas dans la grande garde de neurochirurgie: on va traiter le patient de 24 ans, et laisser mourir celui de 32, pas de chance qu’il soient arrivés en même temps.
Ca ne s’améliore pas.
Bonjour
Merci à Omar Yahia de nous signaler cette nouvelle jurisprudence de la Cour de cassation. Elle nous prouve que la démarche juridique compassionnelle n’a nullement été infléchie par la Loi Kouchner du 4 mars 2002 dont l’objectif était pourtant notamment de faire en sorte que la Justice indemnise les conséquences des fautes médicales, et rien que cela, et que la solidarité nationale compense les conséquences de la « faute à pas de chance ». On a vu qu’en fait, la solidarité nationale n’est guère généreuse, en tout cas moins que les décisions judiciaires avec l’argent des assurances… le problème n’est donc toujours pas réglé.
Au plan judiciaire, le « principe de compassion » a bien souvent le pas sur l’exigence théorique du lien de causalité. Nous médecins devons en prendre acte, car ce n’est pas une nouveauté.
Ceux qui en doutent peuvent utilement relire l’ouvrage de Claude Sureau intitulé « Fallait-il tuer l’enfant Foucault ? » (Collection Essais, Stock edit., Paris 2003). On y apprend que le 16 mars 1832 le tribunal de Domfront a condamné le docteur Frédéric Hélie servir à cet enfant une rente viagère, en raison de l’amputation des deux bras in utero qu’il avait jugé utlile de pratiquer pour sauver la vie de la mère, dans un tableau de présentation de l’épaule négligée. Sans cette amputation, l’enfant et sa mère seraient sans doute tous deux décédés, comme l’explique Claude Sureau.
Par ailleurs, cette chronique évoque le « grief de dénaturation » du rapport d’expertise, ce qui suscite ma curiorisité : serait il possible d’avoir quelques développements à ce propos, pour préciser ce dont il peut s’agir, alors qu’en principe, le juge, civil ou pénal, n’est pas lié par l’avis de son « technicien » ?
Merci par avance et mes très cordiales salutations à tous ceux qui contribuent à faire vivre Hospidroit, Omar Y. en tête, bien sûr, ainsi que tous les fidèles lecteurs – contributeurs, qui réagissent et complètent les chroniques, par leurs questions ou leurs commentaires.
Bonjour Vincent,
Merci de vos encouragements auxquels je suis toujours sensible.
Sur le grief de dénaturation, je suis bien entendu d’accord avec vous sur le principe selon lequel le juge n’est pas lié par le rapport d’expertise, observation étant faite cependant que le juge n’est pas technicien et que l’office du rapport d’expertise est précisément d’éclairer les magistrats dans leur prise de décision.
Nous ne sommes pas, vous le savez mieux que moi, dans une discipline exacte. Il se peut que l’avis du « technicien » soit obscur ou équivoque. Dans ce cas, le juge doit et peut l’interpréter. A l’inverse, le sens d’un écrit clair et précis doit échapper à toute discussion : il faut le prendre tel quel et on le dénaturerait en l’interprétant.
C’était précisément le reproche adressé par la clinique et les médecins à l’arrêt de la cour d’appel. La jurisprudence des différentes Chambres de la Cour de cassation fluctuent en la matière, mais le principe veut que les juges du fond (première instance et appel) disposent d’une appréciation souveraine des faits et des instruments de preuve produits à l’instance.