QUEL AVENIR POUR LA MEDECINE DU TRAVAIL ?

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C’est la question, certes provocante, que je me suis récemment posée lorsque, interloqué, j’ai entendu les témoignages convergents de certains gestionnaires des ressources humaines, relatant la quasi-démission, selon eux, de cette profession face, notamment, aux demandes des agents en matière de reclassement pour inaptitude physique.

Laconiques et lapidaires dans leurs courriers, certains médecins du travail se borneraient à reprendre mot pour mot les souhaits de reclassement des agents, quelque puisse être le caractère légitime et compréhensible de ces derniers - là n’est pas le débat -, sans faire référence à un quelconque problème de santé et sans aucune motivation.

Ces témoignages sont l’occasion de revenir sur les missions du médecin du travail qui figurent, dans la fonction publique hospitalière¹, aux articles R. 242-1 à R. 242-24 du code du travail, dans sa partie réglementaire, et qui détaillent les modalités d’organisation et de fonctionnement du service de médecine du travail dans un établissement de santé.

A lire la liste des attributions du médecin du travail figurant à l’article R. 242-11, il apparaît clairement que le législateur a souhaité faire de ce dernier un acteur central de la prévention par la mission de conseil qu’il remplit auprès du chef d’établissement, des personnels et de leur représentant.

Pour mémoire, ses champs de compétence sont les suivants : 1° l’amélioration des conditions de vie et de travail dans l’établissement, 2° l’hygiène générale de l’établissement, en particulier l’hygiène alimentaire et des installations sanitaires, 3° la protection des agents contre l’ensemble des nuisances et notamment contre les risques d’accidents du travail, d’utilisation de produits dangereux ou d’exposition à ces produits, 4° les aménagements relatifs aux postes de travail, notamment en ce qui concerne le travail de nuit et le travail par équipes, 5° l’éducation sanitaire du personnel en rapport avec l’activité professionnelle, 6° les nouvelles constructions ou les aménagements de locaux anciens, les modifications de l’organisation technique du travail du personnel.

Il faut être conscient du rôle de sentinelle, de veille, de conseil du médecin du travail vis-à-vis de l’employeur public comme du personnel et de ses représentants. Par la nature et la diversité de leurs activités, les établissements de santé sont exposés à des risques spécifiques qui doivent attirer l’attention du médecin du travail.

Quelques exemples vécus ou entendus par votre serviteur peuvent, à ce titre, être évoqués : la violence stupide des compagnons des parturientes musulmanes à l’égard du personnel médical et soignant, le harcèlement moral dans un contexte professionnel favorable à ce genre de dérives², l’alcoolisme dans les filières techniques, la maltraitance dans les services à l’égard des personnes vulnérables, la présence d’amiante dans des locaux parfois vétustes, etc.

Le médecin du travail tient toute sa place au sein des établissements de santé et ne doit être ni le porte-plume des agents ou des syndicats ni l’acolyte du directeur d’établissement, ce qui pose la question de son indépendance. On touche ici à l’ambivalence de la position du médecin du travail qui se doit être bien maîtrisée.

Deux garanties fondent, à mon sens, son indépendance : le code du travail et le code de déontologie.

Son indépendance est en effet consacrée, en quelque sorte, par le code du travail, à travers sa compétence professionnelle, son mode de recrutement, sa capacité à soulever des questions, même celles qui fâchent, à identifier les problèmes et à en prendre la juste mesure, et bien entendu et surtout à proposer des solutions.

On oublie parfois que le médecin du travail est avant tout un médecin, donc une profession soumise à un code de déontologie, comme tous ses confrères, à un Ordre des médecins, et ce sont ces règles qui guident son comportement, ses décisions et ses jugements.

A travers la période d’affiliation des établissements de santé à un service de santé au travail, le médecin du travail doit, pour être efficace, agir dans la durée et apparaître comme un « préventeur », comme une institution de prévention des risques professionnels (IPRP), préalable utile et nécessaire avant le recours à des tiers tels que l’inspecteur du travail et le comité d’hygiène, de la sécurité et des conditions de travail (CHSCT).

Il n’en demeure pas moins, pour autant, que la réalité est parfois tout autre.

Le Conseil économique et social (CES) nous l’a récemment rappelé à travers son avis du 27 février 2008 portant sur l’avenir de la médecine du travail, et dans lequel il pose clairement la question de la capacité de ce dispositif original à répondre aux enjeux de la santé au travail, interrogation renforcée par l’extension des formes atypiques d’emploi et le vieillissement de la population active, cependant que le corps des médecins spécialistes du travail affronte une crise démographique profonde.

Le CES préconise plusieurs actions pour une nouvelle organisation de la santé au travail axée sur le service de la prévention et de la qualité des parcours professionnels. Ses préconisations tiennent en plusieurs points : 1° fixer dans la loi les missions des services de santé au travail, 2° renforcer l’efficacité de l’action du médecin du travail, 3° mettre en adéquation le financement et la gouvernance avec les missions, 4° créer un véritable réseau de la santé au travail, 5° maîtriser la contrainte démographique.

Le 4° attire l’attention dans la mesure où le Conseil propose des liens entre la médecine de ville, la médecine du travail et la médecine hospitalière, dans le respect du secret médical et dans l’intérêt du suivi de la santé des salariés et de la prévention des risques. Selon le Conseil, une réflexion pourrait être engagée en ce sens

« quant aux moyens de favoriser les échanges entre les deux volets de la médecine, en les formalisant. Un volet spécifique « expositions et risques professionnels » du Dossier médical personnel (DMP) pourrait être mis en place. Lui seul serait accessible à l’ensemble des médecins du travail tout au long du parcours professionnel et pourrait être diffusé aux autres médecins. Son unique objet serait d’assurer la traçabilité des risques professionnels et des expositions et de permettre des échanges sur les conditions d’emploi et de travail des salariés dans un souci de cohérence du suivi. »

Le Conseil suggère une réunion exceptionnelle de la conférence tripartite sur les conditions de travail, les modifications législatives et réglementaires indispensables, l’inscription d’objectifs dans la négociation de la convention d’objectifs et de gestion de la CNAMTS et les évolutions concernant le financement et la gouvernance au cours de l’année 2009.

Reste à savoir si cet avis sera suivi d’effets, dans un contexte où la médecine du travail fait débat, au même titre qu’un risque psychosocial dont l’Institut national de recherche et de sécurité pour la prévention des accidents de travail et des maladies professionnelles s’est récemment fait l’écho : le stress au travail.

1. dont il faut rappeler que la mise en place au sein de la FPH remonte aux années 1960 [↩]
2. on se reportera à un précédent billet sur la question [↩]

NOTE2BIB, ILLUSION DEMOCRATIQUE OU NOUVEAU TEMOIGNAGE DE DEMOCRATIE SANITAIRE ?

Dans sa kyrielle d’idées novatrices, le rapport ATTALI, encore lui, proposait la possibilité pour les patients d’évaluer leurs praticiens, idée qui a été concrétisée par l’apparition du site « Note2bib » (prononcez notetoubib) qui a officiellement pour objet de faire partager l’expérience, vécue par les patients, des professionnels de santé, « en toute sincérité et sans règlement de compte. Chaque professionnel a également un droit de réponse aux commentaires qui lui sont adressés. »

Dans le respect apparent du principe du contradictoire, ce site prend soin de préciser que les commentaires sont modérés et que toutes les remarques portant sur la compétence professionnelle des praticiens seront effacés, autant de garde-fous permettant de se prémunir contre des dérives potentielles. Pour autant, grâce à ce principe d’appel à témoignages et dans un contexte toujours plus consumériste de la médecine, on imagine sans peine la formidable ampleur que peut prendre ce site, qui sauf erreur ou omission relève du droit mauricien, ce qui le protège des déboires judiciaires de son homologue feu « Note2be » portant, lui, sur la notation des professeurs par leurs élèves.

Un ami me faisait remarquer que la révolution numérique était en marche et que les citoyens avaient le choix entre prendre le wagon ou rester à quai. Ce site obligera peut-être à terme les médecins, libéraux au premier chef, à s’interroger sur leur pratique professionnelle davantage qu’ils ne le font actuellement.

C’est justement d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP), non plus par des professionnels mais par des profanes, qu’il est question ici lorsque des sites de ce genre apparaissent. Rappelons pour mémoire que le code de la santé publique a inscrit, depuis la loi du 4 mars 2002, la formation médicale continue (FMC) au rang des principes fondamentaux participant, au même titre que le devoir d’information médicale ou le respect du consentement, à la qualité des soins offerts au patient. La FMC constitue désormais « une obligation pour tout médecin »¹.

La loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie a introduit de nouveaux dispositifs d’évaluation individuelle ou collective des professionnels exerçant en établissement de santé. En quoi consiste cette EPP ? Il s’agit d’une analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations et selon une méthode élaborée et validée par la Haute Autorité de Santé (HAS) qui habilite les médecins ou professionnels chargés d’organiser ou de réaliser les actions d’EPP².

A compter du 1^er juillet 2005, elle s’applique obligatoirement à tous médecins quelque soit leur mode d’exercice. Adaptée à chaque mode d’exercice, l’EPP associe le Conseil national de l’ordre des médecins, l’URML, les commissions médicales d’établissement (pour les établissements publics de santé) et les conférences médicales d’établissement (pour les établissements de santé privés).

Avec des sites tels que « Note2bib », il n’y a rien de tel puisque l’objectif est justement de déposséder les autorités évaluatrices compétentes des professionnels de santé au profit des patients qui, certes, ne disposent a priori pas des compétences professionnelles pour juger du travail de tel ou tel praticien, mais qui peuvent juger selon d’autres critères, à la fois objectifs (accueil, accessibilité, ponctualité, voire même dépassements d’honoraires, etc.) et plus subjectifs (dialogue, explication, implication, écoute, par exemple).

Sous prétexte que le patient n’aurait pas fait d’études de médecine, la faculté de dire et d’écrire ce qu’il pense à propos des médecins, généralistes ou spécialistes, qu’il a côtoyés, d’établir des témoignages, même rendus, si besoin est, anonymes, lui serait interdite. Il me semble que cette conception paternaliste appartient au passé.

Les esprits chagrins pourront toujours objecter, avec raison, que les patients mécontents peuvent saisir la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (C.R.U.Q.P.C), instance obligatoirement présente dans tout établissement de santé, public ou privé, pour se plaindre de telle ou telle pratique médicale.

Ils pourront toujours dénoncer tel ou tel comportement déviant devant le conseil départemental de l’ordre compétent dans la spécialité concernée.

Face aux dépassements d’honoraires abusifs de médecins en secteur II dit à honoraires libres, ils pourront même écrire à la caisse primaire d’assurance maladie territorialement compétente.

Les autorités, on le voit, ne manquent pas pour dénoncer et contribuer à assainir les pratiques médicales sujettes à caution.

Dans ces conditions, à quoi bon recourir à l’Internet pour exposer aux yeux du grand public les témoignages portant sur le retard de prise en charge d’un médecin généraliste, sur les remarques désobligeantes d’un gastro-entérologue, sur l’absence de communication d’une dermatologue, sur l’incompétence prétendue ou avérée d’une ophtalmologiste, sur l’abus de prescription d’un chirurgien-dentiste, sur le certificat de complaisance dressé par un kinésithérapeute ou sur le dépassement d’honoraires en consultation pré-anesthésique. On pourrait multiplier les exemples à l’envi.

S’il est correctement encadré, ce genre d’initiatives peut servir de fondement à une démocratie sanitaire, non plus formelle mais réelle.

L’outil n’en est qu’à ses balbutiements mais les médecins doivent comprendre que, à l’instar de la mondialisation des échanges, et notamment de l’information, c’est à un changement d’ère qu’on assiste et que, au lieu de chercher à lutter contre ce mouvement inexorable, il serait sans doute préférable et plus réaliste de l’épouser pour pouvoir l’influencer.

Rien n’interdit d’imaginer qu’un jour les avocats, les experts-comptables, les notaires, etc. puissent être, à leur tour, « évalués », jugés par les quidams, les citadelles - même, et surtout libérales - tombant les unes après les autres, toujours dans le respect du secret professionnel, bien entendu.

Alors, renouveau ou illusion, il est sans doute encore trop tôt pour le dire.

1. article L. 4133-1 alinéa 1 du code de la santé publique [↩]
2. art. R. 161-73 du code de la sécurité sociale [↩]

LE DECRET N°2007-1344 OU LA SECURITE DES ETABLISSEMENTS EN CAS DE DEFAILLANCE ELECTRIQUE

Pris pour l’application de l’article 7 de la loi du 13 août 2004 relative à la modernisation de la sécurité civile, un décret du 12 septembre 2007 détermine les catégories d’installations et d’établissements concernées par l’obligation de sécurité des personnes prises en charge en cas de défaillance du réseau d’énergie ainsi que les modalités et les délais de leur mise en place.L’article 7 de la loi n° 2004-811 du 13 août 2004 relative à la modernisation de la sécurité civile impose aux établissements de santé et médico-sociaux hébergeant des personnes fragiles de prendre les dispositions nécessaires à la sécurité des patients en cas de défaillance du réseau électrique.

Qu’en était-il, jusqu’à présent, en matière de continuité de l’alimentation électrique pour l’hébergement des personnes fragiles ? Rien : le vide juridique. Ces établissements étaient tenus à la seule obligation d’une alimentation autonome pour les installations permettant les opérations de secours (qui est prévue dans les règlements de sécurité incendie), les hôpitaux devant disposer de groupes électrogènes afin de garantir la continuité des soins, notamment dans les blocs opératoires.

Quant aux maisons de retraite, elles ne font pas partie des services prioritaires pour l’alimentation électrique.[1] Or, ces établissements, comme tous les autres, étaient de fait soumis à des coupures de courant en cas d’excès de consommation d’électricité par rapport à la production nationale qui pourraient entraîner de graves conséquences sur l’état des personnes prises en charge.

Cette disposition législative a donc prévu deux modalités possibles pour garantir la sécurité de ces établissements en cas de panne d’électricité, en fonction de la nature et de la taille de l’établissement :

Ø      une alimentation électrique autonome, soit dans tout le bâtiment (pour les hôpitaux par exemple), soit dans quelques zones dans lesquelles les occupants pourront être regroupés en cas de panne ;

Ø      une prise des mesures alternatives pour garantir la sécurité des personnes hébergées (par exemple, en assurant des conditions minimales d’éclairage et de chauffage, ou bien encore, par des aérations naturelles en cas de fortes chaleurs).

Le décret n° 2007-1344 du 12 septembre 2007 précise en ce sens ces modalités pour les établissements régis par le code de l’action sociale et des familles (CASF) et par le code de la santé publique (CSP), sans toutefois rentrer dans le détail des mesures à prendre. Les établissements concernés doivent :

-        soit s’assurer de la disponibilité de moyens d’alimentation autonomes en énergie pour les installations utilisées afin de garantir la sécurité des personnes hébergées pendant quarante-huit heures au moins,

-        soit prévoir les mesures permettant d’assurer, par eux-mêmes, la sécurité des personnes hébergées en cas de défaillance du réseau d’énergie.

Ces mesures doivent être prévues par le représentant légal de l’établissement ou le chef d’établissement[2]. Le décret précise par ailleurs les catégories d’établissements concernées, à savoir les établissements médico-sociaux[3] mentionnés à l’article L. 312-1 du CASF, et les établissements de santé, autrement dit ceux pratiquant à titre permanent un hébergement collectif et ceux assurant une activité de soins de courte durée en MCO[4] qui doivent répondre aux deux séries d’obligations précédemment indiquées. Les délais de mise en conformité sont de 2 ans pour les établissements régis par le CASF et de 5 ans pour ceux réglementés au titre du CSP.

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[1] Ces services sont énumérés par l’arrêté ministériel du 5 juillet 1990 fixant les consignes générales de délestage sur les réseaux électriques

[2] Art. R. 313-32 CASF ; art. R. 6111-22 CSP.

[3] Art. R. 313-31 CASF.

[4] Médecine, chirurgie ou gynécologie-obstétrique.

SERVICE DES URGENCES : L’URGENCE N’ETAIT PAS URGENTE !!

Elément fondamental de la protection sanitaire de la population, l’organisation des urgences s’inscrit dans le cadre régional et privilégie l’exigence de qualité et de sécurité des soins.Il arrive cependant parfois que le service des urgences ne réponde pas de manière efficiente à sa mission première, c’est-à-dire de prendre en charge toute personne se présentant en situation d’urgence, notamment en cas de détresse et d’urgence vitales.

C’est ainsi qu’un patient, entré au service des urgences d’un centre hospitalier de Dinan en raison de douleurs aux épaules, à la cage thoracique et à la mâchoire, a été invité à patienter en salle d’attente. Durant près d’une heure d’attente et alors qu’il présentait des symptômes alarmants, il a été pris d’un malaise et n’a pu être réanimé. Son épouse a recherché la responsabilité de l’établissement devant le tribunal administratif de Rennes.

L’expertise médicale, ordonnée par jugement avant-dire droit, a indiqué :

« que le service des urgences du centre hospitalier de Dinan, en prenant en charge M. Laigre comme s’il venait dans le cadre d’une simple consultation externe, a privé ce dernier de la possibilité de recevoir un avis médical sur son état et de recevoir en priorité des soins adaptés […] qu’en l’absence de diagnostic de l’état de détresse de M. Laigre lors de son admission au service des urgences, en raison du défaut d’organisation du service des urgences, a privé l’intéressé de chances réelles de récupération, quand bien même ce dernier n’aurait eu que des chances limitées de récupérer, si le diagnostic avait été posé comme il pouvait normalement l’être ; que par suite, il existe un lien de causalité direct entre la faute du service public hospitalier et le décès de la victime »

L’avocat du centre hospitalier a sans doute eu beau jeu, à la lecture de ce passage, de souligner, que l’expert (ou les experts) avait(en)t outrepassé sa (ou leur) mission en se prononçant sur le droit et non pas uniquement sur les faits cependant que, pour l’avocat de la veuve éplorée, c’était du pain bénit, si l’on ose dire.

Le tribunal administratif en a conclu :

« que l’absence de prise en charge médicale de M. Laigre par le service des urgences révèle un défaut de fonctionnement et d’organisation du service médical constitutif d’une perte de chance de survie de nature à engager la responsabilité du centre hospitalier de Dinan »

(TA Rennes, 19 avril 2007, n° 034361, Laigre et Coupeaux, AJDA 2007 p. 1551).

Voici donc un jugement qui fait un usage orthodoxe de la théorie de la perte de chance. En effet, la perte de chance se définit comme un préjudice particulier - en ce qu’il n’est pas la situation finale - qui tient à la disparition d’un aléa et qui suppose que soient réunies trois conditions cumulatives : un enjeu aléatoire (la survie du patient), un fait générateur (le retard dans la prise en charge et le délai d’attente, constitutif d’un défaut d’organisation et de fonctionnement) et la non-réalisation de l’enjeu (qui s’est traduite en l’espèce par la mort du patient).

La réparation de la douleur morale de l’épouse a été évaluée à 15.000 euros, une somme qui, sans être mirifique, n’aurait pu être atteinte il y a 30 ans dans des circonstances de fait similaires, preuve s’il en est que les mentalités, y compris celle des juges administratifs, évoluent.

UNE ETUDE SUR LES COOPERATIONS INTER-CHU

Menée par la délégation interministérielle à l’aménagement et à la compétitivité des territoires (DIACT), l’étude sur les coopérations inter-CHU dans des espaces interrégionaux a évalué le développement de ces coopérations principalement dans le domaine de la recherche et de sa valorisation mais également en matière d’enseignement et d’activités cliniques, ces trois pôles étant interdépendants. Si elle souligne leur essor récent, l’étude estime que ces coopérations demeurent « timides ».Réticences des régions s’agissant du développement de ces coopérations, pour lesquelles « leurs intérêts sont moins évidents, et les risques plus importants », multiplication au plan national des agences et instituts, sans stratégies territoriales affichées : telle est une partie du constat dressé par la DIACT. Cette dernière considère que les structures interrégionales ne disposent que d’un espace « très restreint », alors que partenaires et financements se situent à l’échelle régionale. Le rapport relève, par ailleurs, qu’en matière de soins, la territorialisation des politiques de santé s’est affirmée au cours de la dernière décennie, avec les agences régionales d’hospitalisation.
Parmi les propositions formulées, le groupe de travail estime que les coopérations interrégionales doivent permettre le partage et la mutualisation des moyens pour des investissements lourds et/ou très spécialisés et suggère des convergences entre les découpages.