QUEL AVENIR POUR LA MEDECINE DU TRAVAIL ?

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C’est la question, certes provocante, que je me suis récemment posée lorsque, interloqué, j’ai entendu les témoignages convergents de certains gestionnaires des ressources humaines, relatant la quasi-démission, selon eux, de cette profession face, notamment, aux demandes des agents en matière de reclassement pour inaptitude physique.

Laconiques et lapidaires dans leurs courriers, certains médecins du travail se borneraient à reprendre mot pour mot les souhaits de reclassement des agents, quelque puisse être le caractère légitime et compréhensible de ces derniers - là n’est pas le débat -, sans faire référence à un quelconque problème de santé et sans aucune motivation.

Ces témoignages sont l’occasion de revenir sur les missions du médecin du travail qui figurent, dans la fonction publique hospitalière¹, aux articles R. 242-1 à R. 242-24 du code du travail, dans sa partie réglementaire, et qui détaillent les modalités d’organisation et de fonctionnement du service de médecine du travail dans un établissement de santé.

A lire la liste des attributions du médecin du travail figurant à l’article R. 242-11, il apparaît clairement que le législateur a souhaité faire de ce dernier un acteur central de la prévention par la mission de conseil qu’il remplit auprès du chef d’établissement, des personnels et de leur représentant.

Pour mémoire, ses champs de compétence sont les suivants : 1° l’amélioration des conditions de vie et de travail dans l’établissement, 2° l’hygiène générale de l’établissement, en particulier l’hygiène alimentaire et des installations sanitaires, 3° la protection des agents contre l’ensemble des nuisances et notamment contre les risques d’accidents du travail, d’utilisation de produits dangereux ou d’exposition à ces produits, 4° les aménagements relatifs aux postes de travail, notamment en ce qui concerne le travail de nuit et le travail par équipes, 5° l’éducation sanitaire du personnel en rapport avec l’activité professionnelle, 6° les nouvelles constructions ou les aménagements de locaux anciens, les modifications de l’organisation technique du travail du personnel.

Il faut être conscient du rôle de sentinelle, de veille, de conseil du médecin du travail vis-à-vis de l’employeur public comme du personnel et de ses représentants. Par la nature et la diversité de leurs activités, les établissements de santé sont exposés à des risques spécifiques qui doivent attirer l’attention du médecin du travail.

Quelques exemples vécus ou entendus par votre serviteur peuvent, à ce titre, être évoqués : la violence stupide des compagnons des parturientes musulmanes à l’égard du personnel médical et soignant, le harcèlement moral dans un contexte professionnel favorable à ce genre de dérives², l’alcoolisme dans les filières techniques, la maltraitance dans les services à l’égard des personnes vulnérables, la présence d’amiante dans des locaux parfois vétustes, etc.

Le médecin du travail tient toute sa place au sein des établissements de santé et ne doit être ni le porte-plume des agents ou des syndicats ni l’acolyte du directeur d’établissement, ce qui pose la question de son indépendance. On touche ici à l’ambivalence de la position du médecin du travail qui se doit être bien maîtrisée.

Deux garanties fondent, à mon sens, son indépendance : le code du travail et le code de déontologie.

Son indépendance est en effet consacrée, en quelque sorte, par le code du travail, à travers sa compétence professionnelle, son mode de recrutement, sa capacité à soulever des questions, même celles qui fâchent, à identifier les problèmes et à en prendre la juste mesure, et bien entendu et surtout à proposer des solutions.

On oublie parfois que le médecin du travail est avant tout un médecin, donc une profession soumise à un code de déontologie, comme tous ses confrères, à un Ordre des médecins, et ce sont ces règles qui guident son comportement, ses décisions et ses jugements.

A travers la période d’affiliation des établissements de santé à un service de santé au travail, le médecin du travail doit, pour être efficace, agir dans la durée et apparaître comme un « préventeur », comme une institution de prévention des risques professionnels (IPRP), préalable utile et nécessaire avant le recours à des tiers tels que l’inspecteur du travail et le comité d’hygiène, de la sécurité et des conditions de travail (CHSCT).

Il n’en demeure pas moins, pour autant, que la réalité est parfois tout autre.

Le Conseil économique et social (CES) nous l’a récemment rappelé à travers son avis du 27 février 2008 portant sur l’avenir de la médecine du travail, et dans lequel il pose clairement la question de la capacité de ce dispositif original à répondre aux enjeux de la santé au travail, interrogation renforcée par l’extension des formes atypiques d’emploi et le vieillissement de la population active, cependant que le corps des médecins spécialistes du travail affronte une crise démographique profonde.

Le CES préconise plusieurs actions pour une nouvelle organisation de la santé au travail axée sur le service de la prévention et de la qualité des parcours professionnels. Ses préconisations tiennent en plusieurs points : 1° fixer dans la loi les missions des services de santé au travail, 2° renforcer l’efficacité de l’action du médecin du travail, 3° mettre en adéquation le financement et la gouvernance avec les missions, 4° créer un véritable réseau de la santé au travail, 5° maîtriser la contrainte démographique.

Le 4° attire l’attention dans la mesure où le Conseil propose des liens entre la médecine de ville, la médecine du travail et la médecine hospitalière, dans le respect du secret médical et dans l’intérêt du suivi de la santé des salariés et de la prévention des risques. Selon le Conseil, une réflexion pourrait être engagée en ce sens

« quant aux moyens de favoriser les échanges entre les deux volets de la médecine, en les formalisant. Un volet spécifique « expositions et risques professionnels » du Dossier médical personnel (DMP) pourrait être mis en place. Lui seul serait accessible à l’ensemble des médecins du travail tout au long du parcours professionnel et pourrait être diffusé aux autres médecins. Son unique objet serait d’assurer la traçabilité des risques professionnels et des expositions et de permettre des échanges sur les conditions d’emploi et de travail des salariés dans un souci de cohérence du suivi. »

Le Conseil suggère une réunion exceptionnelle de la conférence tripartite sur les conditions de travail, les modifications législatives et réglementaires indispensables, l’inscription d’objectifs dans la négociation de la convention d’objectifs et de gestion de la CNAMTS et les évolutions concernant le financement et la gouvernance au cours de l’année 2009.

Reste à savoir si cet avis sera suivi d’effets, dans un contexte où la médecine du travail fait débat, au même titre qu’un risque psychosocial dont l’Institut national de recherche et de sécurité pour la prévention des accidents de travail et des maladies professionnelles s’est récemment fait l’écho : le stress au travail.

1. dont il faut rappeler que la mise en place au sein de la FPH remonte aux années 1960 [↩]
2. on se reportera à un précédent billet sur la question [↩]

ETUDE SUR LES OBLIGATIONS ET RESPONSABILITES DE L’ANESTHESISTE (PARTIE 2)

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III. LA SURVEILLANCE CONTINUE POST-INTERVENTIONNELLE

III.1- Les dispositions réglementaires

Quand commence la surveillance et quand s’arrête-t-elle ? Elle a pour objet de :

• contrôler les effets résiduels des médicaments anesthésiques et leur élimination

• faire face, en tenant compte de l’état du patient, aux complications éventuelles liées à l’intervention ou à l’anesthésie.

Cette surveillance commence en salle, dès la fin de l’intervention et de l’anesthésie. Elle ne s’interrompt pas pendant le transfert et elle se poursuit jusqu’au retour et au maintien de l’autonomie respiratoire du patient, de son équilibre circulatoire et de sa récupération neurologique.

Quel lieu pour la surveillance post-interventionnelle ? La surveillance qui suit le transfert du patient est mise en œuvre dans une salle de surveillance post-interventionnelle.

Sous réserve que les patients puissent bénéficier des conditions de surveillance ci-avant mentionnées, peuvent tenir lieu de salle de surveillance :

• la salle de travail située dans une unité d’obstétrique, en cas d’anesthésie générale ou loco-régionale pour des accouchements par voie basse,

• la salle où sont pratiquées des activités de sismographie.

Quel équipement pour la salle de surveillance post-interventionnelle ? Elle est dotée de dispositifs médicaux permettant pour chaque poste installé :

• l’arrivée de fluides médicaux et l’aspiration par le vide,

• le contrôle continu du rythme cardiaque et l’affichage du tracé électrocardioscopique, par des appareils munis d’alarme, et le contrôle de la saturation du sang en oxygène,

• la surveillance périodique de la pression artérielle,

• les moyens nécessaires au retour à un équilibre thermique normal pour la patient.

Elle est en outre équipée :

• d’un dispositif d’alerte permettant de faire appel aux personnels nécessaires en cas de survenance de complications dans l’état d’un patient,

• d’un dispositif d’assistance ventilatoire, muni d’alarmes de surpression et de débranchement ainsi que d’arrêt de fonctionnement.

Les personnels exerçant dans cette salle peuvent accéder sans délai au matériel approprié permettant la défibrillation cardiaque des patients ainsi que l’appréciation du degré de leur éventuelle curarisation.

Où doit-elle être située ? Quels horaires d’ouverture ? Quelle capacité ? Elle est située à proximité d’un ou plusieurs sites où sont pratiquées les anesthésies et dont le regroupement est favorisé, notamment des secteurs opératoires et des secteurs où sont pratiqués les actes d’endoscopie ou de radiologie interventionnelle. Les horaires d’ouverture tiennent compte :

• du tableau de programmation des interventions

• et de l’activité de l’établissement au titre de l’accueil et du traitement des urgences.

Toute nouvelle salle de surveillance, y compris lorsqu’elle est créée à l’issue d’un regroupement d’autres salles existantes, doit comporter une capacité minimale de 4 postes.

Organisation et fonctionnement de la salle de surveillance post-interventionnelle Les patients admis en salle sont pris en charge par un ou plusieurs agents paramédicaux (ou sages-femmes) affectés exclusivement à cette salle pendant sa durée d’utilisation et dont le nombre est fonction du nombre de patients présents. Pendant toute sa durée d’utilisation, elle doit comporter en permanence au moins un infirmier ou une infirmière formé à ce type de surveillance, si possible infirmier ou infirmière anesthésiste.

Lorsque la salle dispose d’une capacité égale ou supérieure à 6 postes occupés, l’équipe paramédicale comporte au moins deux agents présents dont l’un est obligatoirement un infirmier ou une infirmière formé à ce type de surveillance, si possible, infirmier ou infirmière anesthésiste.

Placé sous la responsabilité d’un médecin anesthésiste, le personnel paramédical intervient sans délai. Ce médecin :

• décide du transfert du patient dans le secteur d’hospitalisation et des modalités dudit transfert,

• autorise, en accord avec le médecin ayant pratiqué l’intervention, la sortie du patient de l’établissement dans le cas d’une intervention effectuée dans une structure de soins alternative à l’hospitalisation pratiquant l’anesthésie ou la chirurgie ambulatoire.

Formalisation de l’activité Le protocole ainsi que l’intégralité des informations recueillies lors de l’intervention et lors de la surveillance sont transcrits dans un document classé au dossier médical du patient. Il en est de même des consignes données au personnel qui accueille le patient dans le secteur d’hospitalisation. Elles font également l’objet d’une transmission écrite.

Concernant les modalités d’utilisation et de contrôle des matériels et dispositifs médicaux assurant les fonctions et actes d’anesthésie, l’arrêté reste en attente de publication.

III.2- La jurisprudence relative à cette phase

Responsabilité civile

L’obligation de surveillance des suites de l’anesthésie pèse, tout d’abord, sur le médecin anesthésiste qui doit veiller sur le patient jusqu’à son parfait réveil. Celui-ci a l’obligation, non pas de demeurer en permanence au chevet du malade, mais d’intervenir dès que le sommeil anesthésique peut lui paraître anormal. Il commet une faute en se faisant simplement communiquer par téléphone le pouls et la tension d’un patient qui tarde à se réveiller.

Une faute de technique médicale a également été retenue :

• lorsque l’anesthésiste rédige son compte rendu en tournant le dos au patient, non encore réveillé, qui fait un accident respiratoire ;

• lorsqu’il laisse le patient, dans l’attente de son transfert dans une chambre, sans surveillance particulière en salle de réanimation ;

• lorsqu’il quitte le patient en phase de réveil sans s’être assuré que celui-ci était désormais sous la surveillance d’un personnel qualifié ;

• lorsqu’il ne prend pas de mesures accrues de surveillance alors que l’état du patient le nécessitait ;

• ou, encore, lorsqu’il autorise la sortie du patient de la clinique sans surveillance particulière, alors que son état apparaissait alarmant.

L’obligation de surveillance des suites de l’anesthésie pèse également sur le chirurgien qui a procédé à l’opération. Ce dernier est débiteur d’une obligation générale de surveillance et peut voir sa responsabilité engagée in solidum au côté de celle de l’anesthésiste.

Défaut de surveillance des suites de l’anesthésie Comme il a été précisé supra, afin de limiter les risques d’accidents durant le réveil anesthésique, les articles D. 6124-97 et suivants du CSP précisent les moyens matériels dont tous les établissements de santé doivent disposer pour permettre aux médecins de satisfaire à leurs obligations de surveillance. La clinique, qui ne mettrait pas à la disposition des médecins ces moyens, pourrait voir sa responsabilité engagée.

Responsabilité pénale

C’est au niveau de la surveillance continue que la jurisprudence, tant civile que pénale, est la plus fournie. C’est en effet à cette étape que les juridictions relèvent le plus d’erreurs, voire de fautes.

Devoir de surveillance Le médecin anesthésiste a le devoir d’exercer une surveillance constante de son malade, et ne peut l’abandonner qu’en le laissant sous la surveillance d’un personnel qualifié.¹

Une jurisprudence responsabilisant de plus en plus chacun des acteurs Lorsque l’équipe médicale est composée d’un chirurgien et d’un anesthésiste, la question s’est posée de savoir qui était tenu de surveiller le malade pendant et après l’opération. Initialement, les magistrats retenaient la responsabilité du chirurgien, même pour les accidents d’anesthésie car, selon eux, le chirurgien était le chef de l’équipe médicale.² Telle n’est cependant plus la position actuelle de la jurisprudence, et ce, depuis une affaire aux multiples rebondissements judiciaires.³

Les juges répressifs distinguent désormais ce qui relève de la technique propre à l’acte d’anesthésie de ce qui relève de l’acte opératoire et concluent, d’une part que « l’existence d’une faute relevée à l’encontre du médecin anesthésiste n’exclut pas nécessairement l’éventualité de celle du chirurgien auquel a été confié l’intervention »⁴ et, d’autre part, que « si la surveillance post-opératoire incombe au médecin-anesthésiste pour ce qui concerne sa spécialité, le chirurgien n’en demeure pas moins tenu, à cet égard, d’une obligation générale de prudence et de diligence » (c’est-à-dire de l’obligation de s’assurer que les actes de surveillance post-opératoire de l’anesthésiste ont bien été accomplis,⁵ en l’espèce le chirurgien ayant quitté la clinique sans s’assurer de la présence d’un anesthésiste qualifié pour assister au réveil de l’opéré a vu sa responsabilité pénale engagée).

Si la surveillance post-opératoire incombe au médecin anesthésiste pour ce qui concerne sa spécialité, le chirurgien n’en demeure pas moins tenu, à cet égard, d’une obligation générale de prudence et de diligence, notamment de s’assurer que le malade reste sous la surveillance d’une personne qualifiée.⁶

Hypothèse d’homicide involontaire par faute de négligence caractérisée Une enfant de 5 ans, hospitalisée de nuit en raison d’une ablation des amygdales et d’une paracentèse pour surveillance, et sous perfusion, restée plus de 16 heures depuis sa remontée dans la chambre, a été exposée à un risque d’une particulière gravité que le médecin anesthésiste de garde ne pouvait ignorer dès lors qu’il ne l’a pas examinée, alors que son état devenait critique. Cette faute lui a interdit de diagnostiquer et de traiter la complication post-opératoire d’origine non-chirurgicale et a entraîné la défaillance cardiorespiratoire à laquelle l’enfant a succombé.

L’existence d’une faute relevée à l’encontre du médecin anesthésiste pendant la période post-opératoire n’exclut pas nécessairement l’éventualité de celle du chirurgien auquel a été confiée l’intervention ; telle est l’hypothèse du chirurgien qui, ayant quitté la clinique en compagnie du médecin-anesthésiste, savait qu’il abandonnait le malade entre les mains d’une infirmière et non entre celles d’un médecin qualifié.⁷

Recours aux données actuelles de la science Dès lors que la victime a présenté, sinon au moment de son admission à l’hôpital, du moins dans les jours qui ont suivi, des symptômes, en présence desquels le médecin  anesthésiste et les deux médecins chirurgiens responsables auraient dû suspecter l’existence d’une tétraplégie et procéder à un examen radiologique du rachis cervical en entier, ces médecins se sont rendus coupables d’un manque de précaution au sens de l’art. 320 du code pénal ; en s’abstenant de procéder à cet examen, ils n’ont pas été suffisamment attentifs et n’ont pas utilisé les moyens d’investigation dont ils disposaient pour établir le diagnostic de la luxation.⁸

Fin prématurée à la mission de surveillance Commet une faute le médecin anesthésiste qui s’absente à deux reprises délibérément de la salle d’opération, mettant ainsi un terme à sa mission de surveillance d’une patiente opérée, bien que celle-ci soit en phase de réveil et que le suivi de l’anesthésie ait été particulièrement difficile, même s’il s’est absenté pour venir en aide à un brancardier victime d’un malaise dans la salle de stérilisation : s’agissant d’une clinique importante, d’autres membres du personnel soignant pouvaient lui porter secours; la présence du médecin aurait non seulement fourni les éléments de constatation clinique sur l’état de la patiente dans les instants qui ont précédé son décès, mais aussi et surtout ce médecin aurait pu prendre les mesures adaptées à son état : l’existence d’un lien de causalité entre la faute reprochée au médecin et le décès de la patiente est donc rapportée.⁹

Succession de dysfonctionnements et d’erreurs Le médecin  anesthésiste qui ne surveille pas suffisamment son patient dans la phase de réveil, ne donne pas de directives précises à l’infirmière lors du retour en chambre et laisse la clinique sans organisation spécifique pour faire face à l’accident qui a entraîné le décès du patient est  responsable pénalement d’homicide involontaire ; en effet, la cause probable de la mort de la victime, opérée en urgence, sous anesthésie générale, est une re-circulation de drogue conduisant à un arrêt cardio-respiratoire secondaire à une dépression respiratoire; or, le médecin a fait preuve d’imprudence en ordonnant trop tôt la remontée du patient dans sa chambre; par ailleurs, la durée de surveillance en salle post-interventionnelle a été manifestement insuffisante puisqu’elle ne couvrait pas le délai le plus fréquent de survenue des re-circulations des drogues anesthésiques; enfin, un défaut majeur d’organisation empêchait une réaction rapide pour faire face à un arrêt respiratoire.¹⁰

Hypothèse d’homicide involontaire Il résulte d’un arrêt attaqué et des pièces de procédure qu’une enfant est décédée à l’âge de cinq ans, le samedi 24 octobre 1998, vers 6 heures, dans la clinique où elle avait subi la veille une intervention chirurgicale ayant pour objet l’ablation des amygdales et une paracentèse; à l’issue de l’information ouverte sur les circonstances de ce décès, la médecin anesthésiste-réanimateur, d’astreinte à la clinique du vendredi 23 octobre, à 14 heures, au lundi suivant, a été renvoyée devant le tribunal correctionnel pour homicide involontaire ; pour la déclarer coupable de ce délit, l’arrêt énonce qu’en omettant, pendant la période de plus de seize heures, qui s’est écoulée entre le moment où elle a ordonné le transfert de l’enfant de la salle de réveil à sa chambre, le 23 octobre à 13 heures, et celui du décès, de rendre visite à la patiente et de procéder à l’examen clinique qu’imposaient, tant la mention de “petits problèmes d’hémostase à surveiller”, portée au dossier par le chirurgien, que l’état de somnolence persistant et les vomissements mentionnés par l’infirmière sur la feuille de surveillance postopératoire, la prévenue a commis une faute de négligence caractérisée exposant l’enfant à un risque d’une particulière gravité qu’elle ne pouvait ignorer.

Les juges ajoutent que cette faute, qui lui a interdit de diagnostiquer et de traiter la complication postopératoire d’origine non chirurgicale, qui a entraîné la défaillance cardio-respiratoire à laquelle l’enfant a succombé, présente un lien de causalité certain, quoique indirect avec le décès; en l’état de ces énonciations, procédant de son appréciation souveraine, d’où il résulte que la prévenue n’a pas accompli des diligences normales compte tenu de ses missions, de ses compétences et des moyens dont elle disposait, la cour d’appel a justifié sa décision.¹¹

Faute caractérisée consistant dans la sous-évaluation de la gravité de la situation du patient L’ anesthésiste qui, chargé de la surveillance post-interventionnelle et informé de vomissements noirâtres et de la présence de sang rouge dans la bouche d’une très jeune patiente opérée des amygdales, se contente de demander une analyse sanguine, une mise sous perfusion et renvoie à la visite du chirurgien, sans donner pour instruction aux infirmières de contrôler régulièrement la pression artérielle et la fréquence cardiaque de l’enfant, a commis une faute caractérisée dès lors que le chirurgien ayant ordonné une hémostase, la patiente est décédée d’arrêt cardiaque après injection du produit anesthésiant. En sa qualité d’anesthésiste expérimentée, la prévenue ne pouvait en effet ignorer qu’elle faisait courir à l’enfant un risque d’une particulière gravité et a concouru à la sous-évaluation de l’ampleur de l’hémorragie et au décès de la jeune patiente.¹²

1. TGI Bobigny, 7 juill. 1999: Gaz. Pal. 2000. 1. 612, note Bonneau [↩]
2. Cass. crim., 18 nov. 1976, n^o 75-91.803, Bull. crim., n^o 333, Rev. sc. crim. 1977, p. 336, obs. Levasseur G. [↩]
3. Arrêt de la CA Paris, 24 févr. 1984, JCP éd. G 1984, II, n^o 20303, note Dorsner-Dolivet A., censuré par Cass. crim., 10 mai 1984, n^o 83-91.174, D. 1985, p. 256, note Penneau J., Gaz. Pal. 1984, 2, jur., p. 710, note Chabas F., JCP éd. G. 1984, II, n^o 20303, note Dorsner-Dolivet A. ; non suivi par la CA de renvoi, Versailles, 4 mars 1985, Gaz. Pal. 1985, 1, p. 300, lequel arrêt a été cassé par Cass. ass. plén., 30 mai 1986, n^o 85-91.432, Bull. crim., n^o 184, D. 1987, jur. p. 109, note Penneau J., Gaz. Pal. 1986, jur., 2, p. 508, Rev. sc. crim. 1986, p. 851, obs. Levasseur G. [↩]
4. Cass. crim., 10 mai 1984, no 73-91.174. [↩]
5. Cass. ass. plén., 30 mai 1986, no 85-91.432. [↩]
6. Cass., ass. plén., 30 mai 1986: Bull. crim. N° 184; RSC 1986. 851, obs. Levasseur [↩]
7. Cass. crim. 10 mai 1984: Bull. crim. N° 167 ; D. 1985. 256, note Penneau; JCP 1984. II. 20303, note Dorsner-Dolivet ; RSC 1985. 79, obs. Levasseur; cassation de CA Paris, 24 févr. 1983: Gaz. Pal. 1983. 1. 297; JCP 1984. II. 20303, note Dorsner-Dolivet ; et, sur renvoi, CA Versailles, 4 mars 1985: Gaz. Pal. 1985. 1. 300. [↩]
8. CA Dijon, 18 janv. 1995: BICC 1995. 1251. [↩]
9. CA Rouen, 26 oct. 1995: BICC 1996. 420. [↩]
10. CA Rennes, 10 oct. 2000: JCP 2001. IV. 2654. [↩]
11. Cass. crim. 29 nov. 2005: JCP 2006. II. 10160, note Alt Maes; Gaz. Pal. 2006. 1. Somm. 2019, note Viriot-Barrial. [↩]
12. Cass. crim. 13 févr. 2007: Bull. crim. no 44 ; AJ pénal 2007. 180, obs. Roussel ; RSC 2007. 295, obs. Mayaud. [↩]

ETUDE SUR LES OBLIGATIONS ET RESPONSABILITES DE L’ANESTHESISTE (PARTIE 1)

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S’il est une spécialité précieuse en établissements MCO, c’est bien l’anesthésie, qui figure, au même titre que la chirurgie et l’obstétrique (soit moins de 10% du corps médical), au palmarès des activités dites « à risques lourds » si l’on s’en rapporte au taux de sinistralité élevé. Le fonctionnement et la réputation desdits établissements dépendent donc en partie de la présence de bons anesthésistes, sauf à ce que les chirurgiens opèrent les oreilles bouchées, ce qui n’est pas recommandé.

L’activité d’anesthésie est réglementée aux articles D.6124-91 à D.6124-103 du code de la santé publique (CSP) qui distingue trois phases :

• avant l’anesthésie (il s’agit de la consultation pré-anesthésique),

• pendant l’anesthésie

• et après l’anesthésie, c’est-à-dire la surveillance continue post-interventionnelle.

Si la première phase ne donne relativement pas souvent matière à contentieux, il en va tout autrement de l’opération elle-même et de l’obligation de surveillance y afférente qui donnent, l’occasion aux juridictions d’étudier les manquements aux obligations et les responsabilités incombant aux anesthésistes-réanimateurs.

A l’instar du code de la santé publique, il y a lieu de retracer les étapes chronologiques de l’anesthésie : la consultation pré-anesthésique (I), l’anesthésie (II) et la surveillance continue post-interventionnelle (III). La présente étude se décompose en deux volets : dans le premier volet, il sera question de traiter des deux premières phases chronologiques cependant que le second volet sera dédié à la phase cruciale de la surveillance.

I. LA CONSULTATION PRE-ANESTHESIQUE

I.1- Les dispositions réglementaires

Garantie prévue par le code de la santé publique

Pour tout patient dont l’état nécessite une anesthésie générale ou loco-régionale, les établissements de santé, y compris les structures de soins alternatives à l’hospitalisation, assurent l’une des garanties suivantes : une consultation pré-anesthésique, lorsqu’il s’agit d’une intervention programmée.

Modalités de mise en œuvre de la consultation

Le code de la santé publique distingue entre les établissements publics de santé et les établissements privés. Pour les premiers, cette consultation doit avoir lieu dans le cadre des consultations externes. Pour les seconds, elle est réalisée soit au cabinet du médecin anesthésiste-réanimateur, soit dans les locaux de l’établissement.

Une consultation aux résultats formalisés

Les résultats de cette consultation sont formalisés et consignés dans un document écrit, incluant des examens complémentaires et des éventuelles consultations spécialisées. Ce document est ensuite inséré dans le dossier médical du patient.

I.2- La jurisprudence

Une jurisprudence peu nombreuse concernant cette étape

La jurisprudence a eu l’occasion de se prononcer sur la tarification afférente à la visite pré-anesthésique. Ainsi, il a été jugé que cette dernière était incluse dans le forfait d’anesthésie et qu’aucune autre « CS » ne pouvait être notée par le praticien avant l’hospitalisation du malade ou au cours de celle-ci.¹

Avant l’ancien article D. 712-40 du code de la santé publique, une seule visite pré-anesthésique était imposée, qui devait être effectuée dans les heures précédant le moment prévu pour l’intervention. Puis, cet article a imposé une visite supplémentaire plusieurs jours avant l’intervention.

La Chambre sociale de la Cour de cassation adopte une position identique lorsque les deux visites obligatoires sont effectuées par deux médecins différents.²

La Cour de cassation s’est également prononcée sur le cas d’un médecin anesthésiste qui a dispensé lui-même l’acte d’anesthésie qu’il avait préconisé. En effet, en dispensant lui-même l’acte d’anesthésie préconisé, le médecin anesthésiste consultant a pratiqué des soins continus en contradiction avec les dispositions de l’art. 18 de la Nomenclature générale des actes professionnels et sa condamnation à restituer à la caisse la différence entre la cotation C x 2 et la cotation Cs, était justifiée.³

 II. L’ANESTHESIE

II.1- Les dispositions réglementaires

Elaboration conjointe d’un tableau de programmation

Le code de la santé publique prévoit effectivement que l’élaboration du tableau de programmation des interventions est établi conjointement par les médecins réalisant ces interventions (chirurgiens, en général), les médecins anesthésistes-réanimateurs concernés et le « responsable de l’organisation du secteur opératoire », autrement dit le surveillant de bloc. Cette élaboration doit tenir compte de plusieurs paramètres :

• les impératifs d’hygiène, de sécurité et d’organisation du fonctionnement du secteur opératoire,

• les possibilités d’accueil en surveillance post-interventionnelle.

Nécessité d’un protocole anesthésique et adéquation des moyens

Etabli et mis en œuvre sous la responsabilité de l’anesthésiste-réanimateur le protocole tient compte des résultats de la consultation et de la visite pré-anesthésiques. Le patient doit bénéficier :

• d’une surveillance clinique continue,

• d’un matériel d’anesthésie et de suppléance adapté au protocole anesthésique retenu.

Les étapes réglementaires à observer

Toute anesthésie suppose que soient assurés, pour chaque patient, les fonctions ou actes suivants :

• l’arrivée de fluides médicaux et l’aspiration par le vide,

• l’administration de gaz et de vapeurs anesthésiques,

• l’anesthésie et son entretien,

• l’intubation trachéale,

• la ventilation artificielle,

• le contrôle continu :

1. du débit de l’oxygène administré et de la teneur en oxygène du mélange gazeux inhalé,

2. de la saturation du sang en oxygène,

3. des pressions et des débits ventilatoires ainsi que de la concentration en gaz carbonique expiré, lorsque le patient est intubé.

II.2- La jurisprudence spécifique à l’activité

Le médecin anesthésiste a pour mission d’assurer l’endormissement de l’opéré pour permettre au chirurgien l’exécution de l’acte opératoire, de veiller à sa sécurité pendant toute l’opération, et enfin, de le suivre et de l’assister jusqu’à son retour à une pleine conscience.

Une étude jurisprudentielle permet de sérier plusieurs hypothèses dans lesquelles la responsabilité, civile ou pénale, du médecin anesthésiste est engagée.

Responsabilité civile

L’hypothèse de la faute technique individuelle

C’est le cas, par exemple, du médecin qui s’absente de la salle d’opération à un moment où l’intervention sur le patient devenait critique.

L’hypothèse de la faute technique commune dans le cadre d’une équipe médicale

Se pose la question de la responsabilité de l’anesthésiste au sein de l’équipe médicale lorsque le patient est pris en charge par plusieurs praticiens, notamment au sein de l’équipe constituée par le chirurgien et l’anesthésiste. Dans une telle hypothèse, la jurisprudence civile élabore traditionnellement une distinction entre deux situations de fait.

Distinction selon les hypothèses de fait

Lorsque le malade n’a eu de relations qu’avec le chef de l’équipe (généralement le chirurgien), la jurisprudence considère, depuis un arrêt de principe du 18 octobre 1960, que celui-ci est responsable contractuellement des faits dommageables commis à l’égard du patient par les membres de son équipe, dont notamment l’anesthésiste, qu’ « il se substitue, en dehors de tout consentement du patient, pour l’accomplissement d’une partie inséparable de son obligation. » Une telle responsabilité contractuelle du fait d’autrui n’empêche cependant pas le malade d’agir directement contre l’anesthésiste. Son action doit cependant être fondée sur le terrain délictuel puisqu’aucun contrat n’a, par hypothèse, été conclu avec lui.

Lorsque le malade a, en revanche, établi des relations avec les différents membres de l’équipe médicale et a donc échangé un consentement, exprès ou tacite, avec chacun d’entre eux, la jurisprudence considère que chaque médecin engage sa responsabilité personnelle sur le terrain contractuel. L’échange des consentements donne en effet naissance à plusieurs contrats médicaux, aux objets complémentaires (anesthésie, intervention chirurgicale), entraînant la responsabilité de chacun des débiteurs pour les obligations qui lui incombent. Cette solution tend à devenir dominante en jurisprudence.

Tendance contemporaine de la jurisprudence

La responsabilité du fait d’autrui du chirurgien, en tant que chef d’équipe, tend en effet à se raréfier, au profit d’une responsabilité in solidum de chacun des médecins, pour la méconnaissance des obligations qui leur incombent à titre personnel. Ainsi en est-il tout particulièrement à l’égard de l’anesthésiste, dont la responsabilité du fait personnel est aujourd’hui le plus souvent engagée pour la méconnaissance des obligations qui lui incombent, notamment dans le domaine de la surveillance anesthésique. Une telle solution a été renforcée par l’article D. 712-40 du code de la santé publique (nouvel art. D. 6124-91 CSP) qui impose avant toute opération une consultation pré-anesthésique, et est donc l’occasion de l’établissement d’un lien contractuel direct entre celui-ci et le patient, à la condition toutefois que le praticien consulté soit bien celui présent le jour de l’intervention.

Responsabilité pénale

Répartition de la responsabilité pénale au sein de l’équipe médicale

Contrairement aux règles civilistes,⁴ notre droit pénal consacre le principe de la responsabilité pénale personnelle. L’article 121-1 du Code pénal dispose en effet que « nul n’est responsable pénalement que de son propre fait » (à rapprocher de l’article 69 du code de déontologie médicale précisant que « l’exercice de la médecine est personnel ; chaque médecin est responsable de ses décisions et de ses actes »).

Qu’en est-il lorsque plusieurs médecins exercent leur profession au sein d’une équipe pluridisciplinaire (chirurgien, anesthésiste, infirmière, etc.) ? Application est faite de ce principe pénaliste : tous peuvent être déclarés coupables, chacun pour sa faute personnelle, la Cour de cassation estimant que la faute de l’un n’exclut pas la faute de l’autre et ne peut lui servir de justification.⁵

Le cumul de responsabilités a été retenu pour les personnes suivantes :

1. Le médecin, président du conseil d’administration de la clinique, le chirurgien, l’étudiant en médecine auquel avait été confié la garde du patient et le médecin anesthésiste pour carence dans l’organisation de la clinique, mauvaise surveillance du malade et manque de compétence de l’équipe⁶ ;

2. Le médecin anesthésiste, l’infirmière et le directeur de la clinique pour admission irrégulière d’enfants, insuffisance du personnel et très mauvaise organisation de la pharmacie.⁷

Hypothèse de blessures involontaires

C’est le cas du médecin anesthésiste qui, par un manquement délibéré à une obligation de prudence et de sécurité imposée par la loi ou le règlement, cause des blessures à des patients en :

1. utilisant sur eux, au cours d’endoscopies effectuées dans un cabinet médical, un produit dont l’emploi était réservé aux établissements disposant d’un matériel d’assistance respiratoire et de réanimation, 
2. et en omettant de contrôler l’effet résiduel des médicaments et leur élimination afin de faire face aux complications éventuelles.

Hypothèse de blessures involontaires aggravées

Justifie sa décision la cour d’appel qui déclare un médecin  anesthésiste coupable de blessures involontaires aggravées en raison de l’inoculation intraveineuse à des patients d’un produit infecté ou avarié, afin de pratiquer des endoscopies dans un cabinet médical, avec utilisation du même flacon et de deux seringues communes à six patients, sans respect des précautions d’utilisation propres au produit employé (DIPRIVAN) ; en méconnaissance du décret du 5 décembre 1994, le prévenu n’a procédé à aucune consultation pré-anesthésique, ni examen médical le jour de l’intervention, alors que l’un des malades portait un simulateur cardiaque ; enfin, après l’intervention, il n’a assuré aucune surveillance, laissant ses patients regagner leur domicile, malgré les troubles qu’ils présentaient ; en utilisant un produit dont l’emploi est réservé, dès l’origine, par l’arrêté autorisant sa mise sur le marché, aux établissements disposant d’un matériel d’assistance respiratoire et de réanimation, et en ne contrôlant pas les effets résiduels des médicaments, et leur élimination afin de faire face aux complications éventuelles, le prévenu a, par un manquement délibéré à une obligation particulière de prudence ou de sécurité imposée par la loi ou le règlement, involontairement causé des blessures aux six patients.⁸

La même solution a été retenue concernant l’extubation et l’arrêt d’une réanimation par un anesthésiste contraires aux règles consacrées par la pratique médicale.⁹

1. Cass. soc. 11 juillet 2002, CPAM des Ardennes c/ SCP des médecins anesthésistes-réanimateurs de la Polyclinique les Bleuets - Pourvoi n° 00.17.567 - cassation. [↩]
2. Cass. soc. 15 juillet 1999, RJS, 10/99, n° 1291 - 7 octobre 1999, DRASS du Centre c. Vic Dupont, arrêt n° 3492 D, Gaz. Pal. Rec. 2000, somm. p. 186, J. n° 36, 5 février 2000, p. 14 note F. Taquet. [↩]
3. Cass. civ. 2ème. 16 novembre 2004 : Carjuzaa c. CPAM de la Manche - Pourvoi n° 03.30.327 B - Rejet (T.A.S.S. Saint-Lô, 10 avril 2003) - gr. N° 1758P+B. [↩]
4. Art. 1384, al. 5 du Code civil [↩]
5. Cass. crim., 30 mai 1972, n^o 92-097.71, Bull. crim., n^o 179 ; Cass. crim., 7 févr. 1973, n^o 93-000.71, Bull. crim., n^o 72. [↩]
6. CA Paris, 20^e ch. B, 27 oct. 1989 [↩]
7. Cass. crim., 24 juin 1992, n^o 92-80.107, Dr. pénal 1993, n^o 5 [↩]
8. Cass. crim. 11 sept. 2001: Bull. crim. n^o 176; Dr. pénal 2002. 4, obs. Véron; Gaz. Pal. 2002. 2. Somm. 1596, note Monnet; RSC 2002. 106, obs. Mayaud. [↩]
9. Cass. crim. 19 févr. 1997: Bull. crim. n^o 67; D. 1998. 236, note Legros ; JCP 1997. II. 22889, note Chevallier; Dr. pénal 1997. 109 (1^er arrêt), obs. Véron; Gaz. Pal. 1999. 1. 379, note Bonneau. [↩]

RECOURS SUBROGATOIRE DE L’ASSUREUR D’UNE CLINIQUE : LORSQUE LE MEDECIN FAUTIF EST SALARIE

Le code des assurances prévoit une immunité ne bénéficiant qu’au médecin préposé (art. L. 121-12, alinéa 3) mais cet article ne fait pas obstacle au recours subrogatoire de l’assureur qui a indemnisé la victime contre l’assureur du responsable : tel est l’enseignement de l’arrêt suivant (Cass. 1^ère civ., 12 juillet 2007, n° W 06-12.624 et n° P 06-13.790, arrêt n° 936 F-PB).En l’espèce, une radiothérapie orbitaire dont l’irradiation prescrite a été sur-dosée a rendu un patient totalement aveugle. La victime a assigné aux fins de réparation de son préjudice le radiothérapeute et l’établissement de santé privé ainsi que leurs assureurs de responsabilité civile respectifs, soit quatre parties au procès civil.

Par jugement du 5 juillet 2001, le tribunal de grande instance déclare responsable pour faute le radiothérapeute et le condamne in solidum avec son assureur. En revanche, la Cour d’appel d’Aix-en-Provence, par arrêt du 14 décembre 2005, a retenu la seule responsabilité de l’établissement de santé, tout en contraignant l’assureur du radiothérapeute à relever et garantir l’assureur de la clinique pour toutes les condamnations mises à sa charge.

La décision a fait l’objet de pourvois des deux parties :

• Par l’assureur de l’établissement hospitalier, qui conteste sa responsabilité au motif que le médecin aurait exercé son intervention dans la continuité de son activité libérale. La Haute juridiction rappelle, à ce titre, le principe selon lequel le praticien salarié, qui agit sans excéder les limites de la mission qui lui est impartie par l’établissement de santé privé, n’engage pas sa responsabilité à l’égard du patient.[1]

La Cour de cassation rejette et apporte les précisions suivantes à la notion de « mission ». Lorsque le traitement mis en cause a été effectué, le praticien :

-     était sur le lieu et pendant son temps de travail ;

-     utilisait les outils du centre de traitement ;

-     ne dépassait pas les limites de sa mission, quand bien même une consultation privée préalable avait été effectuée.

• Par l’assureur du radiothérapeute, qui conteste le droit à recours de l’assureur de l’établissement hospitalier, notamment sur le fondement de l’article L. 121-12, alinéa 3, du code des assurances, prévoyant des dérogations à la faculté de recours subrogatoire dont dispose l’assureur qui a indemnisé la victime pour les «[…] préposés, employés, ouvriers ou domestiques […]».

C’est le sens même de l’immunité légale, dont bénéficie le préposé, qui est méconnu, celle-ci n’étant valable que pour les personnes nommément désignées par l’article L. 121-12, et non à leur assureur, lequel est tenu de prendre en charge les conséquences dommageables des fautes commises par son assuré.

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[1] Cass. 1^ère civ., 9 novembre 2004, n° 01-17.908 ; cf. également C. Riot, L’exercice « subordonné » de l’art médical, D. 2006. Chron. 111 ; F. Chabas, La responsabilité personnelle de la sage-femme ou du médecin salarié, D. 2005. 253 ; J. Penneau, Droit médical : panorama 2004, D. 2005. 403.

PERFORATION DE L’OESOPHAGE A L’OCCASION D’UNE DILATATION ENDOSCOPIQUE

Voici encore une triste affaire de responsabilité médicale sur le plan judiciaire, cette fois-ci. En l’espèce, la perforation instrumentale était la conséquence d’un geste maladroit du praticien, de sorte que celui-ci avait ainsi commis une faute, exclusive de la notion de risque inhérent à un aléa médical (Cass. 1^ère civ., 3 avril 2007, n° 06-13.457, Mutuelle d’assurances du corps de santé français (MACSF) et a.).

L’arrêt mérite une large reproduction :

« Sur le moyen unique :

Attendu que le 15 mai 2000 M. P. a pratiqué une dilatation endoscopique sur Mme B., dont il est résulté une perforation de l’œsophage ; qu’au vu des conclusions d’une expertise ordonnée en référé, Mme B. a assigné le docteur P. et son assureur, la société MACSF, devant le tribunal de grande instance en responsabilité et indemnisation de son préjudice ; que l’arrêt attaqué (Paris, 20 janvier 2006) a déclaré M. P. entièrement responsable du préjudice subi par Mme B. et l’a condamné in solidum avec son assureur à lui payer certaines sommes ainsi qu’à la CPAM des Yvelines ;

Attendu que M. P. fait grief à l’arrêt d’avoir ainsi statué, alors, selon le moyen, que la responsabilité du médecin est subordonnée à la preuve d’une faute commise dans l’accomplissement de l’acte médical et que la réparation des conséquences d’un aléa thérapeutique n’entre pas dans le champ des obligations dont un médecin est contractuellement tenu à l’égard de son patient ; que la faute médicale ne peut se déduire de la seule absence de réussite de l’acte médical et de l’apparition d’un préjudice ; qu’en l’espèce, l’expert a relevé que l’acte endoscopique était justifié par la pathologie présentée par Mme B., que la technique employée et la surveillance avaient été conformes aux règles de l’art ; que la probabilité du risque qui s’est produit est inhérent à cette méthode opératoire, qu’il est rarissime, d’environ 1%, toujours possible mais imprévisible ; que la cour d’appel ne pouvait déduire de la seule survenance d’une perforation, qui est un risque inhérent à l’acte médical en cause, l’existence d’une maladresse fautive à la charge du docteur P. ; qu’elle a violé l’article 1147 du Code civil ;

Mais attendu que c’est dans l’exercice de son pouvoir souverain d’appréciation des éléments de preuve qui lui étaient soumis, que la cour d’appel a relevé que pour réaliser la dilatation endoscopique, M. P. devait, à l’aide de bougies de Savary de 11 à 16 mm, se guider sur la sensation de résistance au passage de la bougie ; que cette résistance devait être vaincue sans brutalité ; que la perforation instrumentale était la conséquence d’un geste maladroit du praticien ; qu’elle a pu en déduire que M. P. avait ainsi commis une faute, exclusive de la notion de risque inhérent à un aléa médical et a, par ces seuls motifs, légalement justifié sa décision ;

Par ces motifs :

Rejette le pourvoi. »