EN MATIERE DE RECOUVREMENTS, LES CAISSES ONT (PRESQUE TOUJOURS) RAISON

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S’il est une question sensible et largement rebattue, c’est bien celle du “trou” de la Sécurité sociale qui a vu ces dernières années se développer une sémantique belliqueuse au sujet des fraudes à l’assurance sociale. Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour l’année 2006 avait, à ce titre, introduit dans le titre premier du Livre 1er du code de la sécurité sociale un chapitre IVter intitulé “contrôle et lutte contre la fraude”¹. C’est à cette occasion que fut créée à la Caisse nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) une direction du contrôle-contentieux et de la répression des fraudes.

Sans qu’il soit besoin de rentrer dans des détails techniques, on peut dire qu’en matière de fraudes, deux acteurs sont principalement concernés :  les assurés sociaux et les professionnels de santé. Nous nous intéresserons à ceux-ci plutôt qu’à ceux-là.

La procédure de contrôle d’activité des professionnels de santé revêt un caractère bien singulier en ce que, dans un contexte de déficit chronique de la Sécurité sociale, le législateur - tout comme le juge administratif et judiciaire - a semblé faire prévaloir les droits du contrôleur sur ceux du contrôlé.

Toute procédure doit obéir à des principes de base tels que la nécessité d’une base légale, le respect des droits de la défense de la personne contrôlée, le droit à l’oubli par la prescription extinctive, une sanction en cas de violation de la procédure, toutes garanties à défaut desquelles la violation de la forme (par les contrôleurs) répondrait à la violation du fond (par les contrôlés).

La procédure de contrôle d’activité prévue à l’article L. 315-1 et suivants du code de la sécurité sociale répond-elle à toutes ces conditions ? Ce n’est pas tout à fait certain.

Les praticiens libéraux se trouvent au demeurant facilement désarmés face à ce qu’ils considèrent comme étant une sorte de contrôle fiscal, aucune formation, continue ou initiale, des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, kinésithérapeutes, etc. ne mettant l’accent sur les règles gouvernant l’exercice de leur profession, ce qui est fort dommageable pour celles et ceux qui sont demandeurs d’informations.

L’analyse d’activité des médecins peut constituer le point de départ d’une impressionnante variété d’actions, indépendantes les unes des autres et cumulables : remboursement de l’indu à la caisse primaire d’assurance maladie², prononcé d’une sanction disciplinaire par la section des assurances sociales, procédure disciplinaire devant les instances du conseil de l’Ordre concerné ou devant les instances conventionnelles³, voire constatation d’infraction pénale avec application de la pénalité financière instituée en 2004⁴.

Le contrôle se veut aussi large que possible dans son champ d’application, aux termes de l’article L. 315-1, II : « […] Le service du contrôle médical constate les abus en matière de soins, de prescription d’arrêt de travail et d’application de la tarification des actes et autres prestations. » Font ainsi notamment partie du contrôle l’intérêt thérapeutique des soins, leur pertinence, les actes soumis à entente préalable. Au moins quinze jours avant le début du contrôle, le praticien contrôleur avise par courrier le praticien contrôlé.

Le contrôle s’opère ensuite selon les dispositions de l’article R. 315-1-1 et suivants du code de la sécurité sociale, qui dispose :

” Lorsque le service du contrôle médical procède à l’analyse de l’activité d’un professionnel de santé en application du IV de l’article L. 315-1, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l’ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité.

Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux ayant fait l’objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l’analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients après en voir informé le professionnel.”

L’article R. 315-1-2 du même code poursuit en ces termes :

“A l’issue de cette analyse, le service du contrôle médical informe le professionnel concerné de ses conclusions. Lorsque le service du contrôle médical constate le non-respect de règles législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la caisse. La caisse notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre, par lettre recommandée avec demande d’avis de réception. Dans le délai d’un mois qui suit la notification des griefs, l’intéressé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical.”

A l’article L. 315-1 IV, on peut lire notamment ” La procédure d’analyse de l’activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret. “ C’est précisément le décret n° 2007-146 du 1er février 2007 qui y a pourvu. Ce texte introduit trois articles sur le déroulement de la procédure qui se présente de la manière suivante.

Préalablement à l’entretien au cours duquel le praticien contrôlé est entendu sur ses griefs, le service du contrôle médical communique à ce dernier l’ensemble des éléments nécessaires à la préparation de cet entretien, comportant notamment la liste des faits reprochés au professionnel et l’identité des patients concernés. Premier hic : le décret ne nous dit pas de combien de jours dispose le praticien. Passons.

Cet entretien fait l’objet d’un compte-rendu qui est adressé, par lettre recommandée avec demande d’avis de réception, au professionnel de santé dans un délai de quinze jours. A compter de sa réception, le professionnel de santé dispose d’un délai de quinze jours pour renvoyer ce compte-rendu signé, accompagné d’éventuelles réserves. A défaut, il est réputé approuvé.  

Lors de l’entretien, le professionnel de santé contrôlé peut se faire assister par un membre de sa profession. A l’expiration d’un délai de quinze jours ou, à défaut, à l’expiration du délai d’un mois suivant la notification des griefs, la caisse informe dans un délai de trois mois le professionnel de santé des suites qu’elle envisage de donner auxdits griefs. A défaut, la caisse est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé contrôlé.

Second hic : vainement chercherait-on dans le code une sanction en cas d’inobservation de cette procédure, le non-respect des dispositions du code de la sécurité sociale par les agents de l’Etat ne connaissant, lui, aucune sanction…

1. loi n° 2005-1579 du 19 décembre 2005, art. 92, I. [↩]
2. action en recouvrement prévue à l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale [↩]
3. art. L. 145-1 du code de la sécurité sociale [↩]
4. art. L. 114-13 du code de la sécurité sociale : 5.000 euros d’amende encourue. Dans les situations les plus graves, une incrimination supérieure est même envisagée par application du droit pénal général. Des poursuites pour escroquerie sont possibles dans des cas bien précis. [↩]

TICKET MODERATEUR ET PARTICIPATION FORFAITAIRE : LE PATIENT DE NOUVEAU MIS A CONTRIBUTION

Dans le cadre du plan de redressement des comptes de la Sécurité sociale, annoncé début juillet 2007, deux mesures relatives à la participation de l’assuré aux dépenses maladie viennent d’être prises par des décrets n° 2007-1166 du 1er août 2007 et n° 2007-1170 du 2 août 2007 :

• la majoration de la participation de l’assuré hors parcours de soins est relevée de 10 points, passant ainsi à une fourchette de 17,5% - 22,5% du tarif de sécurité sociale (au lieu d’une fourchette comprise entre 7,5% et 12,5%; art. R. 322-1-1 CSS modifié)[1];
• le relèvement du plafonnement de la participation forfaitaire de l’assuré, qui passe de 1€ à 4€, lorsqu’un professionnel de santé effectue, au cours d’une même journée et pour un même patient, plusieurs actes ou consultations (art. D. 322-4 CSS).

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[1] Le taux de cette majoration doit être fixé par décision de l’UNCAM. Cette majoration s’applique, pour rappel, lorsque l’assuré n’a pas fait le choix d’un médecin traitant ou consulte un autre médecin sans prescription de son médecin traitant (sauf exceptions admises).

PRET D’UNE CRAM A UN HOPITAL : DROIT PRIVE OU DROIT PUBLIC ?

La question s’est récemment posée de savoir si un contrat de prêt consenti à un établissement public de santé par une caisse régionale d’assurance maladie revêtait un caractère administratif et justifiait par suite la compétence de son juge naturel.Comme en pareille situation, le tribunal administratif a dû examiner le contrat en question à l’aune des critères traditionnels du contrat public (objet du contrat, présence de clauses exorbitantes du droit commun, etc.).

C’est ainsi que par application des dispositions des articles L. 222-1, alinéa 1, L.222-3, alinéa 1, L.222-4, R.251-14, R.264-1, alinéa 1, et R.265-1 du code de la sécurité sociale, une caisse régionale d’assurance maladie (CRAM), organisme de droit privé, peut consentir à un centre hospitalier un prêt sans intérêt, en vue de la construction d’une maison d’accueil pour personnes âgées dépendantes. Ladite convention peut soumettre le versement du prêt au respect par l’emprunteur de plusieurs conditions et prévoir que toute violation d’une seule des obligations prévues entraînera de plein droit, le remboursement immédiat de la totalité de la participation de la sécurité sociale, déduction faite des sommes déjà remboursées.

Pour autant, ce prêt de fonds, de nature privée, ne fait pas participer à la gestion d’un service public, la CRAM qui l’a consenti, dans la mesure où il n’est pas prévu que celle-ci soit associée au centre hospitalier emprunteur dans le gestion de l’établissement public de santé dont le prêt avait pour objet de financer la construction. Le fait pour la CRAM de disposer d’un siège au conseil d’administration du centre hospitalier emprunteur, n’est pas davantage de nature à associer à cette gestion. Par ailleurs, le contrat dont s’agit est dépourvu de clause exorbitante de droit commun. Dans ces conditions, le litige relève de la compétence des juridictions de l’ordre judiciaire (TA Nice, 4^ème chambre, 30 mars 2007, Caisse régionale d’assurance maladie du Sud-est c/ centre hospitalier de Menton « La Palmosa », n° 0200134).

Le juge judiciaire ayant décliné sa compétence, le dossier a fait l’objet d’un renvoi au Tribunal des conflits.