En ce début de période de contrôle d’une nouvelle tarification,même si en apparence tout est prévu par les textes,les équilibres réels sont encore en devenir.

On est bien sûr effrayé par l’énormité des sommes invoquées, et par l’histoire des commissions de conciliations multiples, avec son corollaire évident d’impossibilité de se défendre: outre le seuil des 4000 € pour l’appel, qui est presque un « détail technique », comment imaginer se faire assister d’un conseil spécialisé dont les honoraires vont représenter souvent un montant au moins équivalent au contentieux. Quelle est la possibilité d’être protégé par son assurance juridique (question intéressante au premier plan pour le Cabinet DRAI) ?

Je suis surtout halluciné par l’incurie des établissements, (des DIMs ?) qui envoient des factures sans s’assurer que le dossier contient bien les éléments justificatifs de cette facturation.
Un montant énorme suppose des irrégularités encore plus grandes (j’imagine que les rappels ne portent que sur les dossiers vérifiés, et que cette vérification porte rarement sur tous les dossiers de l’établissement). Une surfacturation massive et systématique.

Un montant de 25€ à mon avis signe pour l’établissement la fin de tout contrôle pour de nombreuses années.

Je ne pense pas que les contrôles aient changé dans leur forme : les contrôleurs cherchent dans le dossier un élément justifiant le codage (la cotation), ils n’iront « jamais » contester la réalité de cette information. C’est dans l’incohérence entre le texte des éléments médicaux et le codage qu’est la faille.

Comme souvent en terme juridique, la réalité n’est pas l’élément déterminant.

Par exemple en chirurgie, tout acte codé doit figurer de façon explicite dans le compte rendu opératoire. Qui doit aussi faire mention du DP. D’éventuelles diagnostic associés (CMA qui vont changer le niveau du groupe GHM) doivent être trouvables aisément dans le dossier et même dans le CRO si elles sont connues initialement. Les complications ultérieures se retrouvent en général aisément au moins dans les transmissions des infirmières. (rétention urine: pose de sonde urinaire: passage en classe II)

le problème habituel des établissements (surtout publics ex DG,mais aussi ex OQN) est une sous cotation des CMA, qui sont difficiles à repérer à posteriori.

L’article en référence semble conseiller aux DIM de se préparer intensément AVANT le contrôle, dès réception de l’avertissement de contrôle. C’est effectivement un minimum. Mais à mon sens, la préparation doit avoir lieu en amont, dès la création du dossier. Et l’effort d’éducation doit porter sur les praticiens (les infirmières sont TOUJOURS très disciplinées).

L’informatisation du dossier médical est une aide précieuse à la vérification des codages, pour peu que le logiciel et son interface soit pertinente, et permettent des « vues » prévues pour: rapprochement sur la même page du CRO et des codes, voire d’une case des transmissions infirmières « événements inhabituels ».
Une bonne informatique va faire gagner un facteur 100 dans le temps nécessaire à la vérifications des codes, ce qui en pratique fait passer de l’absence de vérification à une vérification réelle, et a des contrôles négatifs. C’est un point fondamental qui est trop peu souvent vérifié lors du choix d’un logiciel.

Ils manquent quelques informations dans l’article (mais ce n’est que la première partie…)
-qu’est il arrivé aux chirurgiens ?
- vu son coté récent, j’imagine que les contrôles ont porté sur des versions de la T2A < V11 , qui a introduit une complexité supplémentaire difficile à gérer.
?

On attend la suite.