La lutte contre la douleur, un nouveau critère de classement

France Info - couverture de LExpressLes classements et les palmarès des hôpitaux et cliniques ont, depuis quelques années, le vent en poupe, et ils font la fortune des magazines qui ont bien saisi les préoccupations des Français sur leur santé en exploitant ce filon. C’est le cas du Figaro, du Point, du Nouvel Observateur ou encore de l’Express, lequel a – et c’est une première – établi le classement des établissements de santé en matière de lutte contre la douleur. Cette démarche inédite a d’ailleurs été soulignée par plusieurs commentateurs. Elle a notamment permis de mettre en valeur certains établissements, tels que la clinique Urbain V à Avignon.

C’est l’occasion de se pencher sur un mal partagé par tous mais sur lequel les mots sont parfois difficiles à mettre.

Phénomène subjectif, la douleur est ressentie de façon individuelle. Elle est définie par « l’International Association for the Study of Pain (IASP) (Association internationale pour l’étude de la douleur) », comme  » une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite dans des termes impliquant une telle lésion ».

Il en ressort que le terme «douleur» ne correspond donc pas seulement à l’aspect physique, mais aussi à la composante psychique, morale, voire sociale, culturelle et/ou spirituelle d’une souffrance intense ou d’une sensation de malaise ressentie et exprimée par la personne.

Le code de la santé publique crée, à la charge des professionnels de santé, une obligation générale de soulager le patient de sa douleur.

L’article L. 1112-4 du code de la santé publique dispose :

«Les établissements de santé, publics ou privés, et les établissements médico-sociaux mettent en oeuvre les moyens propres à prendre en charge la douleur des patients qu’ils accueillent et à assurer les soins palliatifs que leur état requiert, quelles que soient l’unité et la structure de soins dans laquelle ils sont accueillis. Pour les établissements de santé publics, ces moyens sont définis par le projet d’établissement mentionné à l’article L. 6143-2. Pour les établissements de santé privés, ces moyens sont pris en compte par le contrat d’objectifs et de moyens mentionné aux articles L. 6114-1, L. 6114-2 et L. 6114-3.

Les centres hospitaliers et universitaires assurent, à cet égard, la formation initiale et continue des professionnels de santé et diffusent, en liaison avec les autres établissements de santé publics ou privés participant au service public hospitalier, les connaissances acquises, y compris aux équipes soignantes, en vue de permettre la réalisation de ces objectifs en ville comme dans les établissements. Ils favorisent le développement de la recherche.

Les établissements de santé et les établissements et services sociaux et médico-sociaux peuvent passer convention entre eux pour assurer ces missions.

Les obligations prévues pour les établissements mentionnés au présent article s’appliquent notamment lorsqu’ils accueillent des mineurs, des majeurs protégés par la loi ou des personnes âgées».

Par ailleurs, l’article L.1110-5 du code de la santé publique dispose notamment :

«  […] Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée… ».

Des circulaires encadrant la prise en charge de la douleur

Dans la perspective de mettre effectivement en place ce principe juridique de prise en charge de la douleur, la circulaire n°98-586 du 24 septembre 1998 a mis en place un plan triennal de lutte contre la douleur (1998/2000), dont le premier axe prévoit un certain nombre de mesures concernant uniquement le patient et sa douleur :

  • l’utilisation du « carnet douleur » remis à chaque patient lors de son arrivée dans l’établissement afin de l’informer sur la douleur, son évaluation, sa prise en charge par les soignants ;
  • l’utilisation systématique des réglettes de mesure de la douleur permettant à l’équipe soignante d’apprécier au plus juste l’intensité de la douleur du patient au cours de sa prise en charge. Cette réglette EVA a été distribuée dans tous les établissements de santé ;
  • à l’issue de son séjour, un questionnaire de satisfaction est remis au patient, destiné à recueillir son avis sur ses conditions de séjour ;
  • une prescription simplifiée des antalgiques majeurs par la disparition des carnets à souche au profit des ordonnances sécurisées depuis le 31 mars 1999.

Ce plan de lutte a été prolongé par un nouveau plan couvrant la période 2002-2005 par circulaire DHOS/E2 n°2002-266 du 30 avril 2002, auquel a succédé un plan au titre des années 2006-2010. Ce dernier repose sur quatre axes :

  • améliorer la prise en charge de la douleur des populations les plus vulnérables, y compris pour les enfants et les adolescents, au sujet desquels il convient de développer les formes pédiatriques d’antalgiques et mieux dépister et traiter les douleurs chroniques. Pour les personnes handicapées, âgées et en fin de vie, le plan prévoit de diffuser des outils d’évaluation de la douleur et d’aide à la prescription, ainsi que de réaliser des formations de sensibilisation dans les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes et les services de soins à domicile. L’accent est mis sur la prise en charge de la douleur psychologique de ces personnes et sur leur accompagnement lors de l’annonce du diagnostic (cancer, maladie d’Alzheimer…) ;
  • renforcer la formation pratique initiale et continue des professionnels de santé. Dans le cadre du plan, est créé un diplôme d’étude spécialisée complémentaire sur la douleur et les soins palliatifs afin de mieux intégrer la douleur au sein du diplôme d’études spécialisées de médecine générale et inscrire ce thème dans le cadre de la formation professionnelle continue des médecins libéraux ;
  • améliorer les traitements médicamenteux et les méthodes non pharmacologiques dans des conditions de sécurité et de qualité. Il est nécessaire de mieux connaître la consommation des antalgiques, de simplifier le circuit des substances exerçant un effet physiologique similaire à celui de la morphine, de déterminer les conditions de mise en œuvre des traitements à domicile, de prévenir les douleurs induites par les soins et de développer les traitements physiques ou les méthodes psycho-corporelles ;
  • structurer la filière de soins. Il s’agit de décloisonner l’organisation régionale de la prise en charge de la douleur chronique, dans le parcours de soins, les réseaux de santé, la coopération interhospitalière et au sein des établissements sociaux et médico-sociaux, en valorisant et en renforçant les structures de prise en charge.

Une indispensable pluridisciplinarité face à de nombreuses difficultés

A la multiplicité des formes de la douleur doit répondre une pluridisciplinarité qui, seule, permettra de répondre aux diverses attentes des patients. Aucune spécialité médicale ni aucun corps ne peut s’attribuer le monopole d’une prise en charge adaptée de la douleur. C’est l’affaire de tous.

Dans l’esprit de certains professionnels comme dans celui du grand public persistent encore actuellement des réticences ou des difficultés aux fins de mettre en place des traitements efficaces de la douleur. Signalons par exemple la difficulté à croire «sur parole» une personne qui dit souffrir, à objectiver un phénomène subjectif, à ne pas se borner à tenir compte de notre seul ressenti propre face ou vis-à-vis de la douleur. Il est tout aussi difficile  pour tout un chacun de reconnaître la complexité du phénomène et l’intrication de plusieurs composantes. L’évaluation de la douleur de tous les patients hospitalisés, même ceux qui ne manifestent rien (exemple de l’enfant qui souffre tellement qu’il se replie sur lui-même) pose de grandes difficultés. En cette matière, les préjugés sont tenaces.

Certains professionnels renâclent à utiliser des thérapeutiques, telles que la morphine ou ses dérivés par crainte bien compréhensible de créer chez le patient une accoutumance pouvant aboutir à la toxicomanie, cette utilisation pouvant même signifier symboliquement que le patient se retrouve purement et simplement dans l’antichambre de la mort.

Les acteurs de la prise en charge de la douleur

En premier lieu, les infirmiers ont le devoir de participer à cette prise en charge. Le décret de compétence des infirmiers (article R. 4311-2 CSP) prévoit que :

« Les soins infirmiers, préventifs, curatifs ou palliatifs […] ont pour objet […] :

[…]

5° De participer à la prévention, à l’évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychique des personnes, particulièrement en fin de vie au moyen des soins palliatifs, et d’accompagner, en tant que de besoin, leur entourage. »

De plus, ils sont parfaitement habilités dans le cadre des situations d’urgence à mettre en œuvre les protocoles de soins préalablement écrits, datés, signés, donc validés par le médecin responsable (art. R. 4312-29 CSP). Dans le cadre des protocoles de prise en charge de la douleur aiguë, les infirmiers ont pour tâche, après avoir identifié l’origine de la douleur du patient, de mettre en œuvre le protocole.

La prise en charge de la douleur est, par ailleurs, une obligation déontologique pour tout médecin. L’article R. 4127-37 du code de la santé publique dispose notamment :

« I. – En toutes circonstances, le médecin doit s’efforcer de soulager les souffrances du malade par des moyens appropriés à son état et l’assister moralement. Il doit s’abstenir de toute obstination déraisonnable dans les investigations ou la thérapeutique et peut renoncer à entreprendre ou poursuivre des traitements qui apparaissent inutiles, disproportionnés ou qui n’ont d’autre objet ou effet que le maintien artificiel de la vie. »

Aux termes de la circulaire n°99-84 du 11 février 1999, les équipes pluridisciplinaires doivent mettre en place des protocoles de prise en charge de la douleur aiguë, lesquels ont pour objet une intervention efficace et rapide du soignant auprès des patients en détresse physique et psychologique dans un cadre prédéterminé, sans avoir à faire appel systématiquement à un médecin. Ce texte rappelle que l’infirmier a un rôle majeur dans la prise en charge de la douleur, depuis le décret du 15 mars 1993 modifié plusieurs fois puis codifié. Il est de la responsabilité de toute l’équipe de rédiger et de mettre en œuvre ces protocoles.

Il appartient enfin au chef d’établissement de fournir les moyens nécessaires à la prise en charge de la douleur des patients au sein de son établissement. Il fait également en sorte que ces moyens soient portés à la connaissance de tous, afin que l’usager sache dans quelle mesure sa douleur peut être prise en charge.

L’absence de moyen peut entraîner la responsabilité de l’établissement dès lors qu’il en résultera un préjudice pour le patient.

Quelles responsabilités pour défaut de prise en charge de la douleur ?

Ici, le propos sera bref. On distingue des responsabilités professionnelle et personnelle, pécuniaire et enfin déontologique et disciplinaire.

Le défaut de prise en charge de la douleur peut donner lieu à une plainte du patient et entraîner la responsabilité de celui qui en est à l’origine dès lors que le préjudice du patient est pénalement qualifiable.

S’agissant de la responsabilité pécuniaire réparant le pretium doloris ((En latin, expression signifiant le prix de la douleur. Par extension, il s’agit d’un poste de préjudice réparable au même titre que le préjudice esthétique, économique ou encore d’agrément.)), si jusqu’à présent la Cour de cassation comme le Conseil d’Etat n’ont indemnisé ce préjudice qu’à titre secondaire, c’est-à-dire à l’occasion d’un préjudice corporel principal, rien ne peut supposer qu’aucun patient ne demandera un jour la réparation de ce seul préjudice. Aussi, dans cette hypothèse, celui-ci sera généralement couvert par l’établissement (public ou privé au regard des règles actuelles de la responsabilité) sauf en ce qui concerne les médecins de clinique, qui agissent à titre libéral. Mais il n’en demeure pas moins que l’agent ou le salarié sera à l’origine de cette mise en responsabilité et qu’il ne sera pas à l’abri d’une sanction interne disciplinaire.

Comme on a déjà pu le lire, la loi n°2006-1668 du 21 décembre 2006 a institué un Ordre national des infirmiers et une procédure disciplinaire analogue à celle des médecins, des chirurgiens-dentistes ou des sages-femmes.

Les patients qui tiennent un ou des infirmiers pour responsable(s) du défaut de prise en charge de la douleur qu’ils ont ressenti peuvent adresser une plainte auprès du conseil national ou le conseil départemental de l’ordre au tableau duquel les intéressés poursuivis sont inscrits à la date de la saisine de la juridiction.

Après instruction et jugement, les sanctions disciplinaires sont de plusieurs types et varient en fonction de la gravité du manquement constaté. La chambre disciplinaire de première instance peut appliquer les peines suivantes :

  • l’avertissement ;
  • le blâme ;
  • l’interdiction temporaire avec ou sans sursis ou l’interdiction permanente d’exercer une, plusieurs ou la totalité des fonctions d’infirmier, conférées ou rétribuées par l’Etat, les départements, les communes, les établissements publics, les établissements reconnus d’utilité publique ou des mêmes fonctions accomplies en application des lois sociales ;
  • l’interdiction temporaire d’exercer avec ou sans sursis, cette interdiction ne pouvant excéder trois années ;
  • la radiation du tableau de l’Ordre.

La décision qui frappe l’infirmier est portée à la connaissance des autres conseils départementaux et de la chambre disciplinaire nationale dès qu’elle est devenue définitive et l’infirmier ne peut s’inscrire à un autre tableau de l’Ordre ((Art. L. 4124-6 CSP.)).

La problématique liée à la douleur, on le voit, imprègne les esprits. Elle n’imprègne pas encore les tribunaux.