Radiologie, actualité juridique 2009

FlickR - Radiologie - Leo ReynoldsBien que l’année 2009 ne soit pas encore finie, on peut d’ores et déjà affirmer que l’actualité juridique de la radiologie pendant les douze derniers mois de la présente année a été particulièrement riche et mouvementée et que, cette fois ci, elle couvre davantage l’activité libérale que l’activité hospitalière. Rechercher une quelconque cohérence dans cette actualité paraît relever de l’exploit dans la mesure où la jurisprudence judiciaire afférente, en particulier, aux cabinets de radiologie fait tout aussi bien appel à la responsabilité civile contractuelle qu’au droit social cependant que la jurisprudence administrative s’est notamment illustrée par un remarquable arrêt du Conseil d’Etat qui sera à peine évoqué, sous peine de redondance avec un précédent article. Loin de se limiter à l’oeuvre prétorienne du juge, la présente actualité juridique est également légale et réglementaire, sans qu’il soit besoin d’évoquer les circulaires, les rapports publics ou les réponses ministérielles aux questions parlementaires concernant de près ou de loin cette discipline.

Par radiologie, nous entendrons radiologie conventionnelle, mais aussi radiologie interventionnelle et diagnostique. Ne seront pas évoquées ici la radiophysique médicale, ni la radiothérapie, ni la radioprotection.

En premier lieu, trois décisions de justice attirent l’attention.

La première ((CA Nîmes, Civ. 1ère, section B, 24 mars 2009, n°06/03493.)) concerne la responsabilité médicale. En effet, le manquement d’un cabinet de radiologie médicale à son obligation contractuelle de sécurité, lors de la réalisation des clichés radiographiques et lors de la descente de la table d’examen, a été à l’origine d’un traumatisme subi par un patient. Ce dernier, âgé de 79 ans et porteur d’une prothèse de la hanche droite, a été hospitalisé à la suite d’une chute faite à son domicile generic viagra from india. Il appartenait à la manipulatrice, chargée d’effectuer les clichés radiologiques, de prendre toutes les précautions nécessaires pour assurer la sécurité du patient lors de la réalisation du cliché et lors de la descente de la table d’examen en évitant l’appui du membre inférieur droit qui lui était interdit alors qu’elle n’ignorait pas ses antécédents médicaux. Or, la manipulatrice n’a pas souhaité faire le cliché du patient « au lit » et a refusé l’aide d’une aide-soignante qui accompagnait le patient à la radio. Le rapport d’expertise a mis en évidence que la chute ou la descente sans précaution de la table était à l’origine d’un nouveau traumatisme pour le patient. Le préjudice lié à la douleur a justement été évalué à la somme de 20.000 euros et le préjudice d’agrément à la somme de 10.500 euros.

La deuxième décision ((CA Montpellier, Civ. 1ère, section D, 21 janvier 2009, SA ERDF c/ Selas Azur Imagerie Médicale, n°08/02830.)) mettait un cabinet de radiologie aux prises (sans jeu de mot) avec une agence d’électricité. Cette dernière, qui effectuait un branchement provisoire afin de tester les machines dudit cabinet, a manqué à son obligation de renseignements et de conseil imposée par l’article L.111-1 du code de la consommation dès lors que, d’une part, elle n’a pas préalablement fourni à ce cabinet les caractéristiques du bien et service facturés comme en atteste l’absence de signature de devis et que, d’autre part, le contrat d’abonnement était inadapté. En effet, la puissance du branchement apparaissait disproportionnée aux besoins du cabinet, l’agence d’électricité ayant installé une puissance de 168 KVA alors que la puissance nécessaire au bon fonctionnement du cabinet n’était pas supérieure à 20 KVA. En outre, l’agence d’électricité n’a pas démontré que le tarif était forfaitaire et réglementé afin de contrecarrer l’argument du cabinet de radiologie selon lequel le prix de l’intervention est prohibitif. En conséquence, l’agence d’électricité devait être déboutée de sa demande en paiement du branchement provisoire sauf à facturer à son client l’installation d’un branchement et d’un compteur adaptés en lieu et place.

La troisième décision ((Cass. Soc., 26 novembre 2008, Schwindenhammer c/ SCM BOF Rio-Prost Schlitter, n°07-44.061.)) concerne la délicate question du sort réservé par les employeurs à leurs salariés physiquement inaptes à tout poste. Le message délivré en substance par la Cour de cassation peut se résumer ainsi : seules les recherches de reclassement compatibles avec les conclusions du médecin du travail émises au cours de la visite de reprise peuvent être prises en considération pour apprécier le respect par l’employeur de son obligation de reclassement. Sentiment de malaise tout de même à la lecture de cette décision qui mérite une large reproduction :

« Attendu, selon l’arrêt attaqué, que Mme X a été engagée le 1er avril 1980 en qualité de secrétaire médicale par la société Faniez Velut et Schulz, aux droits de laquelle vient la société BOF Rio-Prost Schlitter ; qu’elle a fait l’objet d’un arrêt de travail pour maladie au cours de l’année 2002 ; que par avis du 2 décembre 2002, le médecin du travail l’a déclarée apte à reprendre à l’essai sur un poste aménagé, puis, par avis du 16 décembre suivant, il l’a déclarée inapte à tous postes dans l’entreprise ; que, contestant son licenciement prononcé le 6 janvier 2003 pour inaptitude, elle a saisi la juridiction prud’homale ;

Sur le premier moyen :

Attendu qu’il n’y a pas lieu de statuer sur ce moyen qui ne serait pas de nature à permettre l’admission du pourvoi ;

Mais sur le second moyen :

Vu l’article L. 122-24-4, alinéa 1er, devenu L. 1226-2 du Code du travail ;

Attendu que pour décider que le licenciement reposait sur une cause réelle et sérieuse, l’arrêt retient que dans une lettre du 20 décembre 2002, l’employeur indique à la salariée qu’il a réceptionné le 19 décembre l’avis d’inaptitude délivré par le médecin du travail, qu’il a examiné avec lui les possibilités de reclassement et d’aménagement de postes compatibles avec son état de santé et que malheureusement, aucun emploi n’était disponible ou ne pouvait être aménagé dans le cabinet de radiologie, que cette lettre ne signifie nullement qu’aucune recherche de reclassement sur les postes disponibles n’a été effectué, qu’au contraire, il est établi qu’à la suite d’une visite de pré-reprise du 6 novembre, une première visite conjointe de l’entreprise a été effectuée le 27 novembre en vue de trouver un aménagement possible et qu’une seconde visite a eu lieu le 5 décembre pour procéder à des études de postes telles que préconisées dans l’avis du 2 décembre, qu’il est ainsi démontré que la société, qui est une petite entreprise, a suivi les propositions du médecin du travail et en a tenu compte en recherchant avec lui les possibilités d’aménagement de ses postes disponibles, que ces recherches sont, au vu de la taille de l’entreprise et de son activité demeurées infructueuses et l’employeur ne peut être tenu d’imposer à un autre salarié une modification de poste pour le proposer en reclassement ;

Attendu, cependant, que seules les recherches de reclassement compatibles avec les conclusions du médecin du travail émises au cours de la visite de reprise peuvent être prises en considération pour apprécier le respect par l’employeur de son obligation de reclassement ;

Qu’en statuant comme elle a fait, alors qu’il ressortait de ses constatations que l’employeur, qui avait informé la salariée de l’impossibilité de la reclasser dès le lendemain du second avis constatant l’inaptitude, n’avait pas recherché de possibilités de reclassement postérieurement à cet avis, la cour d’appel a violé le texte susvisé ;

Par ces motifs :

Casse et annule (…) »

En somme, deux reproches ont été adressés à l’employeur, qui pourtant n’était pas indifférent à la situation de sa salariée : d’une part, il a recherché trop tôt les solutions de reclassement et d’autre part, il a prévenu la salariée avant son licenciement que le reclassement s’avérerait impossible malgré les recherches dont elle avait été vraisemblablement informée.

FlickR - Tag der offenen Tür 20.06.2009 (136).jpg - pilot_michaEn deuxième lieu, deux décisions administratives d’inégale importance ont été prises. L’une, que les radiologues libéraux qualifient de scélérate, prise par l’UNCAM ((Décision du 5 mars 2009 de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l’assurance maladie, JORF 11 mars 2009.)) et ayant pour objet de tarifer à la baisse certains actes de radiologie. En somme, comme le décrivait un éminent praticien que je côtoie régulièrement, pour deux baguettes de pain achetées, la seconde est facturée  à 50% du prix. L’image est parlante.

D’une rapidité peu coutumière (c’était donc cousu de fil blanc), la CNAMTS a publié une circulaire le 11 mars suivant, jour de publication de la décision de l’UNCAM : désormais, en cas d’association d’actes de radiologie conventionnelle, l’acte dont la valeur est la plus élevée est facturé à taux plein, les autres sont facturés 50% moins cher. Cette règle doit également être appliquée dans le cas d’une association d’un acte de mammographie avec un acte d’échographie.

La seconde décision ((Décision du 8 décembre 2008 fixant les modalités du contrôle de qualité des installations de radiologie dentaire, JORF 26 décembre 2008.)) fixe les modalités du contrôle de qualité des installations de radiologie dentaire, que les exploitants doivent mettre en oeuvre.

En troisième lieu, l’arrêt du Conseil d’Etat en date du 31 décembre 2008 ((CE, 31 décembre 2008, Sté Iridis Nord, n°306091.)) ne sera pas présentement évoqué , ce dernier ayant déjà donné lieu à un commentaire disponible ici. La remarquable décision du 21 juillet 2009 ((CE, 21 juillet 2009, Syndicat des radiologues hospitaliers, n°314015.)) a également fait l’objet d’un commentaire .

En quatrième lieu, près d’une centaine de réponses ministérielles au titre de l’année 2009 concerne la radiologie. Certaines témoignent de l’inquiétude suscitée par l’avenir des cabinets de radiologie de proximité, à la suite des baisses tarifaires. En voici un exemple :

« Mme Nicole Bonnefoy attire l’attention de Mme la ministre de la santé et des sports sur les inquiétudes des professionnels de l’imagerie médicale quant à leur avenir.

Le 5 mars 2009, l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) a décidé une baisse significative de la valeur des actes de radiologie conventionnelle, dans le cadre d’un plan d’économies de 100 millions d’euros portant sur trois ans. Ainsi, il a été adopté que seul le premier acte serait tarifé au taux plein, les actes suivants étant tarifés à 50 % de leur valeur.

Les médecins radiologues redoutent que les conséquences de cette décision soient désastreuses pour leur profession comme pour les malades.

Cette mesure risque de se traduire par une baisse conséquente du chiffre d’affaires des petits cabinets de proximité et par conséquent à moyen terme par leur fermeture. En effet, il convient de rappeler que les cabinets de proximité vivent de ces actes, bilan d’arthrose, de rhumatisme inflammatoire, suivi de cancer…, nécessitant à la demande du médecin traitant plusieurs investigations radiologiques ou échographiques de régions anatomiques différentes. Or ces bilans nécessitent un personnel important (un secrétariat, des manipulateurs qualifiés..) et ces investigations se réalisent avec du matériel coûteux.

De plus, cette diminution des tarifs des deuxièmes, troisièmes et suivants actes de radiologie conventionnelle ou d’échographie aura pour conséquence de renforcer les grosses structures radiologiques pourvues de scanner et IRM (imagerie par résonance magnétique), mais les hôpitaux ne parviendront pas à répondre à toute la demande ou le feront dans de mauvaises conditions. Les services seront encombrés de demandes de radiologie ou d’échographie standard. Les patients vont donc connaître une augmentation des délais d’attente avec des lourdes conséquences pour les pathologies les plus graves, en particulier le cancer.

C’est pourquoi, elle lui demande quelles mesures elle entend prendre pour assurer la pérennité des cabinets de radiologie de proximité qui assurent un service de santé de qualité grâce à un maillage territorial qui a fait ses preuves.

Publication au JO : Sénat du 16 avril 2009
Réponse du Ministère de la santé et des sports

Dans un rapport remis au Gouvernement en juillet 2008, la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) a constaté qu’au regard du progrès technique les tarifs des actes des biologistes et des radiologues paraissent plus élevés que ceux des autres professionnels de santé. Il était donc légitime d’adapter les tarifs de ces deux spécialités qui enregistrent une croissance très rapide de leurs volumes de ventes et bénéficient de marges nettes élevées du fait des gains de productivité. Dans ce cadre, la décision de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) publiée au Journal officiel du 11 mars 2009 prévoit que le deuxième acte de radiologie conventionnelle et les éventuels actes suivants sont tarifés à la moitié de leur valeur. Mettant fin à une disposition dérogatoire, cette décision, qui a été soumise au préalable au vote de la commission de hiérarchisation le 11 février 2009 met en équité les radiologues avec les autres professionnels de santé, pour lesquels la règle selon laquelle le deuxième acte est coté à la moitié de sa valeur existe depuis longtemps. De même, une décision de I’UNCAM réduisant certains tarifs des biologistes est parue au Journal officiel le 8 janvier 2009. Ces deux décisions permettent de rapporter environ 190 M¬ en 2009. D’autres professionnels de santé sont mis à contribution : l’annexe 9 prévoit par exemple la mise en place de référentiels sur les actes en série, ainsi que des économies sur les médicaments, les dispositifs médicaux et dans les établissements de santé. Par ailleurs, la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) 2009 a augmenté d’un milliard d’euros la contribution des organismes complémentaires au fonds CMU. Toutes ces mesures sont justifiées par l’existence de marges d’efficience. En ce qui concerne les radiologues, le ministère chargé de la santé veillera à ce que les mesures d’économie n’aient pas pour effet de fragiliser l’effort d’équipement en IRM et scanners de notre pays. La décision de l’UNCAM mentionnée ci-dessus ne concerne pas ces équipements.

Publication au JO : Sénat du 18 juin 2009 »

Ce bref panorama montre que s’il n’y a globalement pas lieu de plaindre la radiologie libérale, cette discipline n’échappe pas au mouvement de fond de limitation des dépenses hospitalières, et du même coup celles de l’assurance maladie.

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